清衣江:呼吁中国医院建立急救小组 一一 28岁小伙猝死被救活的经验教训

发表于 2020 年 03 月 22 日 由 舟巷

在微信读到一篇文章：28岁小伙猝死，被1.5万次按压救活！可丢了1个月记忆（简称《猝死救活》）

医生说话写文章，言必有据（理论和实验），下结论保守小心，不要想当然，不要随便举一反三。《猝死救活》一文是记者写的，不能要求太高。最好是参与抢救的医生写一篇，干巴巴就事论事。去掉那些激动人心、少见多怪的词汇。 不过，去掉那些词汇，就没有那么多人转，那么多人读。

根据《猝死救活》：一个28岁的小伙子李灿（化名），到暨大附一院脊柱科看望生病的父亲，突然心跳骤停。被心脏按压2个半小时，其间用了肾上腺素 85 支（85毫克？) ，电击9次。 最后上ECMO 88 个小时。 撤掉ECMO， 两天后拔管。小伙子活过来。 除了失去一个月记忆，没有任何后遗症。 最后的诊断是布鲁加达综合征， 准备安起搏器。

NEJM 2013年曾经报道一个病例，故事发生在波士顿麻省总医院。病人52岁，因为大面积心肌梗塞而心跳骤停。胸腔按压90分钟。90分钟内，作了冠脉造影，两次放支架，最后是ECMO。病人恢复，没有任何后遗症。

暨大附一院这个病例，心跳停止2个半小时，竟然救活。更是一个奇迹，值得庆贺。 更重要的是，整个抢救过程，有什么成功经验值得借鉴？ 还有什么教训需要吸取？

有什么成功经验？

1. 是否所有心跳骤停者都应该持续挤压胸腔150分钟，或者更长？

大脑缺血15分钟，损害则不可逆转，发生脑死亡。胸腔挤压再有力，也不足以保持足够的血液流动，保证脑细胞生存，保证心脏生存。所以，心肺急救（Cardiopulmonary Resuscitation CPR）常规不超过30分钟，但是因人而异。 根据UPTODATE，下述因素帮助决定是否停止CPR：

• • CPR 超过30分钟，不能恢复持续灌流的节律。
  • 一开始心电图就没有电活动（Asystole）。
  • 估计心跳骤停与开始抢救的时间太长。
  • 病人年龄和疾病严重程度。
  • 没有大脑反射。
  • 正常温度。
  • CPR 20分钟时潮气末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide EtCO2)。二氧化碳在外周组织代谢产生，随静脉回到右心，从右心到肺脏，从肺脏排出。CPR 20 分钟，EtCO2 < 10 mmHg, 是缺乏循环，死亡的征兆。

文中小伙子李灿，胸腔挤压了150分钟，仍然能保持足够的脑血流，心脏血流。经验是什么？

• • 不要拘泥于人为的30分钟或其它时间界线，特别年轻健康没有疾病的人。如果有关指标提示被抢救者有足够的循环，没有脑死亡，则继续抢救。
  • 但是，一个病例，不足以改变CPR常规，把时间从30分钟延长到150分钟。至少超过15-20 分钟，就要检查判断是否有继续抢救的必要。

2. 病人CPR 150分钟，仍然有足够的循环，脑组织没有损伤。是什么原因？

• 挤压特别有效？ 可能性不大。特别是最初20分钟，难以想象一个人能有效地按压胸腔。
• 肾上腺素的使用打破常规？美国心脏学会（American Heart Association AHA）  2019 年指南 和以前的指南一样，推荐心跳骤停抢救，肾上腺素每3-5分钟静脉注射1次。肾上腺素是肾上腺素β受体和 α 受体激动剂。在心跳骤停中，主要是α 受体激动剂起作用。保持血压，从而保持心脑重要器官的灌流。然而剂量过高，可能过度收缩血管，减少器官灌流。
• AHA 不推荐高剂量肾上腺素 （0.1-0.2 mg/Kg），因为无效。暨大附一院一共用了 85 毫克肾上腺素 （去掉开始20分钟，84/130 每1.56分钟 1 mg 肾上腺素），所用剂量接近AHA反对的高剂量。暨大附一院的依据是 “ 一开始是每间隔3分钟1毫克这样使用，可类似添灯油似的方案，根本不足以重启猝死者的心脏。”不知道暨大附一院有什么实验证据支持其观点。如果没有实验证据，最好还是照AHA 指南作。
• 小伙子特别健康，耐受力特别强？心脑能够承受长达150分钟的低血流低血氧。也许。
• 运气好？或者说不知道原因？

3. 是否类似情况都上ECMO？

《猝死救活》一文写道：
“有了它，患者病变的心脏、肺脏能够部分甚至完全的解放出来放个假，心肺不工作，患者也依然存活。
……
直到使用了ECMO88小时之后，得到足够休息的心脏彻底缓过来后，黄世芳所在的ICU团队，这才给他撤离了ECMO。
……
李雅兰同时表示，这一案例也提示，对年轻、没有基础疾病的患者，ECMO的应用应该扩大适应症，要积极把ECMO在心脏骤停中急救的应用推广开来。”

根据上述引用段落。ECMO 让李灿的心脏得到充分休息，使心脏能够恢复正常。由于这一个成功病例，应该把ECMO 广泛用于心跳骤停的抢救。分析一下这些论点。

• 心脏是否需要休息？心脏从出生前直到人死亡，一直在工作，不需要休息。
• 心脏休息能不能让李灿的心脏恢复正常心跳？如果李灿确实是布鲁加达综合征（Brugada Syndrome），而心室纤颤、或者室扑、或者室性心动过速是心跳骤停的原因。 更深入一点，是心室钠通道异常，导致电生理异常。心脏休息并不能纠正这些异常。
• 为什么ECMO 期间，李灿恢复了正常心跳？ 两个可能的原因：
  • 室性心律失常是阵发性。ECMO 期间，室性心律失常自行消失，恢复正常节律。
  • 根据上述NEJM 报道病例，CPR时间太长，心室扩张，使电击除颤无效。ECMO 排出心脏血液，缩小心室，使电击除颤有效。不知道李灿在ECMO 期间是否电击除颤。

  是否因为李灿病例，就应该把ECMO 广泛用于类似病例的抢救？NO。因为：

  • 询证行医（Evidence based medicine）， 最好的证据是几个随机对照试验（Random Controlled Trial RCT）。一个病例，远远不能作为证据，最多就是提供了一点苗头，需要继续研究而已。
  • 虽然有李灿病例的成功，从理论分析，类似病例ECMO成功的可能性远远低于失败的可能性。因为ECMO 只是代替心肺功能，并不能治疗异常的心脏肺脏。

有什么教训？

1. “最高规格的抗菌素”是否有必要？ 脊柱病房不是无菌环境，但是操作都是无菌操作。如果是严格的无菌操作，感染的可能性并不大。即使要上抗菌素，也要针对环境里可能有的细菌，选择抗菌素。抗菌素不是规格越高越好。滥用抗菌素，只会造成越来越多的耐药细菌，越来越多的超级广谱耐药细菌。
2. 9次电击无效。2次电击无效后，是不是给了病人胺碘酮（Amiodarone）?
   美国心脏协会，2019年心肺抢救指南（American Heart Association: CRP & First Aid 2019 ）： 心室纤颤，无脉搏室性心动过速，电击除颤加肾上腺素无效，考虑胺碘酮（Amiodarone） 或者利多卡因（Lidocaine）。

如果这个病人用了胺碘酮或者利多卡因，会不会最初十几分钟就抢救成功，避免150分钟的按压，避免ECMO ？ 更重要的是，大大减少李灿死亡的可能性？

Uptodate 心跳骤停抢救流程图：两次电击除颤无效，上Amiodarone 或者Lidocaine。

3. “在当下用血十分紧张的情况下，ICU给小伙子争取到了两个单位撤机用的红细胞”。
   李灿有没有输红细胞的指征？ 整个抢救过程，没有大量失血的可能。是不是撤机都得输红细胞？理论根据是什么？实验依据是什么？
4. “急性创伤带来的肾脏损伤出现后，血液滤过团队也及时的在ICU里给年轻人进行了透析。”

跳骤停150分钟，期间肾脏血流灌流大幅度下降，导致肾功能下降。这叫肾前急性肾损伤（Pre-renal acute kidney injury）。一旦恢复正常血流，不管是ECMO 还是心跳恢复正常，肾脏灌流恢复正常，肾功能很快恢复，不需要肾脏透析。

5. 只是小伙子罹患的布鲁加达综合征，今后复发的可能性极大，可能需要安装一个起搏器，预防第二次心源性猝死。”

如果真是布鲁加达综合征，需要安装的是除颤器（ICD）， 不是起搏器（PPM)。 除颤器是心室纤颤，室性心动过速时，电击除颤。 而起搏器是心动过缓时，刺激心脏搏动。此外，布鲁加达综合征常显遗传性疾病，应该检查直系亲属是否有同样的疾病，是否也需要安除颤器。

6. 更重要的是，医院的反应是不是太慢？

这不是医生的问题，而是医院管理的问题。医院没有急救小组（Code team）。

美国加拿大的医院，不管大小，都有急救小组（Code team)。成员有ICU护士、ICU医生、麻醉科医生、呼吸治疗师、内科医生。 不同医院，成员不同，因地制宜。

一旦有人心跳骤停，不是在场的护士到处打电话找人， 而是医院广播马上广播，什么地方有人心跳骤停 ( Code blue, code blue, 4 west, 412 ……) 反复几次。抢救小组马上向那地方奔去，一般就3-5 分钟。大的医院，还有人把守电梯，保证急救小组不被延误。到场以后，各司其职。一个医生指挥，有护士建立静脉通道，负责给药。有护士负责记录。有呼吸治疗师或麻醉师负责给氧，或者气管插管。有医生作中心静脉插管。有人负责心脏挤压，每2分钟就得换一个人。超过2分钟，力量减弱，挤压没有什么效。以前所在的医院，负责胸腔按压的是医院保安，彪形大汉，按压有力。

急救小组不是专门的小组，坐在医院什么事都不作，只等急救广播。没有心跳骤停病例，他们都各干各的事。一旦听到呼救，马上放下手里的事，向呼叫的地方奔去。

美国加拿大医院，每一个病房区，都有一个急救车（Crash cart）。里面有除颤垫，有氧气罩，有急救所需的药物： 肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠、胺碘酮、血管加压素…….。还有一块硬塑料板。因为弹簧床的弹性，使胸腔按压效果不好，要把硬塑料板放在病人背后。

此外，美国加拿大的医护人员，每2-3年就回炉培训一次。看录像，用塑料人练习模拟抢救。计算机显示不同心律失常，让你决定如何抢救。最后是回答多选题。成功通过培训，得到一张BLS （Basic life support）和ACLS （Advanced cardiac life support）证书。

暨大附一院显然没有急救小组，也没有急救车。在最初20分钟，只有一个医生阳华作胸腔按压，一个护士建立静脉通道。一个护士监视心电。心电显示了什么？如果真是布鲁加达综合征，心电图应该显示室颤、室扑或者室性心动过速。 马上电击除颤，是不是能够避免后来130分钟或者更多的CPR, 以及后来的ECMO？

“此时，现场抢救已经过去了1个多小时，心外科李小辉医生很快给上级医生，副主任陆华打电话寻求支持；麻醉科医生卢浩依然往返麻醉科、脊柱外科病房间，拿急救设备、药品、耗材；已经完成交班的ICU医生高露则多跑出了一万多步，往返ICU查猝死年轻人的生化指标，并通知ICU护理团队准备接收病人。”
如果有急救小组急救车，这些忙乱都可以避免，抢救成功的机会更大。此外，这些医生干的都不是需要医生干的活，是秘书，护士，化验员或者一般职员的任务。

暨大附一院没有急救小组，华西也没有。不知道中国其它医院, 包括排名前十名的医院有没有。 急救小组在美国加拿大，是多年的惯例。 中国医院的设备，和美国加拿大没有什么差别。然而这个简单，容易实行，而又人命关天的急救小组，为什么就没有学过来？

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