大概是去年2月份，有一天暴風雪。停電，半夜凍醒。想了想，加拿大雖好，就是太冷，冬天太漫長，更糟的是夏天沒幾天。一顆玉蘭花，種了3年，還沒有長高50厘米。剛開出幾瓣花，就被風吹得一乾二淨。還是到美國混算了。暖和，物價便宜，順便打入敵後紅變藍。

先定計劃：
1. 選什麼城市？
城市要不大不小。紐約，舊金山這樣的大城市不能去。交通擁擠，上班單程運氣好一個半小時，運氣不好兩個多小時。來回就是3-5個小時，等於我在加拿大一天上班時間。而且大城市房價貴，工資含金量太低。

太小的地方也不能去。生活太枯燥。沒有川菜館，沒有中國雜貨店。買不到豌豆尖、韭菜、藤藤菜、軟槳葉和火鍋調料。更主要的是，夫人不喜歡小地方。

城市人口最好在10萬到30萬之間。不要全是老白，還得有點老黑、老墨、亞洲人，中國人。老白人口比例最好不要超過85%。此外，城市的房價要便宜。

2．選什麼是醫院？
對醫院大小，沒用太大要求。大的也行，小的也行。最重要的是，醫院的醫生要多樣化，什麼種族都有。如果只是老白，絕對不能去。

3. 選什麼專業？
最好是腎臟科，但是腎臟科不容易進，特別有透析機的腎臟科。透析機是腎臟醫生的搖錢樹。在加拿大，透析一個病人（慢性長期），醫生收費60-90塊錢。平均一個病人最多化5分鐘。誰都不會把透析的機會讓給你。加拿大也一樣。腎臟醫生不透析，掙錢和內科醫生差不多。美國很多腎臟科醫生，就是這麼悲慘。

現實一點，我還是找內科，選擇範圍廣，把握大。

4. 選擇什麼行醫方式？
私人開業掙錢多，但是太辛苦。特別是美國，要和太多保險公司打交道、扯皮。多掙7-8萬，多脫幾層皮，每天至少多干6-8個小時。還是到什麼醫院當僱員輕鬆。

給醫院打工，可以只看門診，只看住院病人，或者兩者都看。我在加拿大就是兩者都看。
我認為只看住院病人, 當hospitalist 比較好，單純。不少病人，永遠治不好。急性發作到醫院，控制癥狀就讓出院，平時的麻煩就讓家庭醫生去管。

目標確定，開始行動。

首先Google 幾個醫生找工作的網站，把簡歷，求職信（Cover letter)貼上，然後守株待兔。
在美國，醫生是緊缺商品，是賣方市場。簡歷在網站一貼出，就等機會來找你，不是你去找機會。

來找你的叫獵頭（ Recruiter），專門在醫院和醫生之間拉皮條。獵頭給醫院找到一個醫生，醫生和醫院一簽合同，獵頭就得1-2萬塊錢。一年能找上5-6個，就夠吃飯。找到10個以上，就跨入高收入階層。

這5-6個、10個，是以幾百個上千個不成功來墊底。獵頭的戰術就是到處發email, 漫天撒網，不管有沒有魚。

貼出以後，就不斷收到email，不同地方的招工廣告。掃一掃，有符合條件者，就發一個email 回去。發完就忘掉。別把每一個email當回事， 同樣是漫天撒網。你選別人，別人也選你。你篩別人，別人也篩你。

有的獵頭喜歡打電話。打電話一般都不接。獵頭一說就是十幾分鐘，都是是網上或者email上的內容。一上班就是查計算機，查房，問診體檢，沒用耐心和時間聽獵頭重三遍四，這個醫院那個醫院怎麼好怎麼好。和獵頭交流信息，最好是email，Text 也可以。打電話，是有點著落以後的事。

幾十次email 後，開始和潛在的僱主醫院電話交流。

第一次電話來自阿拉巴馬一個醫院。也許是先入為主，我對阿拉巴馬沒有好印象。不過網上說的那麼好，獵頭說的那麼好，接觸一下也無妨。

打電話的人印度口音，自我介紹是科主任。聊了幾句，他說：他要和幾個什麼副主任研究一下，考慮一下，能不能給我一個機會。主任官腔很重，聽起來像是我在求他給我一個飯碗。我想：算了吧，你我都知道現在的行情。放下電話，把這個醫院劃掉，不再考慮

有一天，一個女士從 Georgia 一個城市打來電話。最初有點雲里霧裡。沒有獵頭徵求我同樣，說有人從 這個地方給我打電話。

女士的聲音很好聽。說了幾句，約定下班後再打電話。下班後打電話過去，問她是哪個獵頭給她介紹的。她沒有回答，把話題岔開。介紹了一下她那裡hospitalist 的工作，聽起來不錯。又聊了一陣栽花種草。 她說她和她老公有20畝地。我說 20 畝太大了。我最多就要2 畝。

這是美國南方一個中等城市，照美國標準歷史悠久。曾經讀過一篇文章介紹這個城市，給我印象很好。

談了20多分鐘, 敲定到那裡去面試。然後研究那個hospitalist program 的信息。網上只有 一點簡單介紹，無法判斷好壞。

然後準備面試。

關於面試，已經有太多的書，太多的網站，告訴你怎麼準備，怎麼給對方留下一個學識淵博，判斷準確，工作努力，行動敏捷，和藹可親的超人超醫生印象。告訴你頭髮要梳整齊，牙齒要刷乾淨，身上不要有氣味。請你吃飯時，不要一副窮澇餓蝦的模樣。

但面試是雙向的，對方考察你，你也考察對方。我的考察清單：
1. 城市：主要是看民風，特別是南方。看當地人對外來人是不是習以為常，是不是友好。
2. 醫院：看護士，其他醫生是否友善。
3. 同事 （team）和老闆：Team 的種族構成，他們是不是友好。 他們看起來放鬆，還是緊張。老闆小老闆是不是苛刻，好不好打交道。
4. 軟體是否好用。
面試需要談話的人包括：老闆小老闆，team 幾個醫生，幾個護士，旅館工作人員，商店店員，街上碰到的人，帶你看房子看城市的房地產中介人。

時間定好，女士給我email來機票、旅館名稱地址，和面試時間表。
面試就一天：上午看城市看房子，和hospitalist 組長面談，參觀醫院。下午和老闆面談。晚上到餐館吃飯。

看到這個安排，我對夫人說：這個地方已經要我了。
夫人問：你咋個曉得？

面試前一天到那裡，在城裡轉了一圈。 城區每隔幾條街道，就是一個大街心花園，花園中心不是噴泉就是雕塑。老橡樹把天空幾乎完全擋住。樹榦上吊下很多鬚鬚，像大爺的鬍子。街上沒有什麼人。在花園裡幹活的，都是黑人。看起來就像西部電影里那種黑人，輕度超重，弓腰翹臀部，說話走路慢吞吞， 忠厚老實。 第二天上午，一個房地產中介當導遊，看郊區的住宅區。在加拿大獃久了、冷慣了、單調慣了，在這裡看到什麼都這裡大驚小怪。哇，玉蘭花這麼大，比拳頭還大。中介60 多歲，西裝革履，說話玩世不恭。 聽到我的驚嘆，他走到樹邊，摘下兩朵給我們。

然後到醫院，與hospitalist 組長見面。組長是紐約人，多了一點親熱感。介紹情況，不打假叉。網站介紹說：這個項目有 Nurse Pratictiner （NP）, Physician Assistant (PA) 當助手。如果有很多NP、PA，工作當然輕鬆。這個組長告訴我，只有兩三個，每天輪流給hospitalist 看一些病人，幫不了多少忙。談話完畢轉醫院，沒有看到其它hospitalist。

下午和老闆見面，才把這個program 搞清楚。這個老闆是肺科醫生。10 多年前，他開始管其它醫生的住院病人。一個人忙不下，他開始招其它醫生，逐漸增加。到後來，他不再管住院病人，只看門診。

他開始介紹他的hospitalist 項目，用詞誇張。我感到水分很多。 他介紹NP、PA時，好像有很多NP、PA，把醫生的事情都幹完了。醫生的工作，就是指手畫腳而已。此外，我和房地產中介和Hospitalist 組長的談話，他好像都知道。

10多分鐘後，那個女士也來了。原來是老闆娘。和電話上聲音給我的印象不同，看起來很精明。我告訴他們，我換了太多工作，以後政審（Credential）, 文件事情（paperwork）太多，時間太久。老闆娘說：那就少寫點。

晚上在一家日本餐館吃飯，兩口子都風趣，老闆和中介一樣玩世不恭。說起美國內戰，他說：我們投降，讓 Sherman 去燒南卡。玩世不恭，大概是這裡精英的風氣。天南海北，神吹鬍侃，很愉快。但是我已經決定不去, 原因是：

1. 這是一個老闆的獨立王國。到了那裡，就被他們套住了。最好是上面還有人管他們，這樣有什麼冤枉，還有地方訴苦。在這個一統天下的地方，除了走人，沒有其它出路。但走人總是麻煩。如果老闆不給好一點的推薦，找工作還困難。
2. 每天24個病人，工作量太大。大部分醫院，最多就是20個病人。病人一多，就不能保證質量。特別是美國，paperwork 太多。
3. 工資屬於中等，但是和工作量比，就是下等。老闆娘說：處理的病人多，有點數（RVUs）。點數一年可以有5-6萬。但是我認為，首先點數沒有保證。其次為了掙點數拚命收病人，無法保證質量。我一直都在避免這種陷阱。

我和夫人都很喜歡這個城市，但是醫院/工作條件更重要。這是第一個面試的醫院。拒絕了這個 offer, 讓我中氣突然足起來。

網友 1：師兄到休斯頓來吧，很大的中國城，川菜也不錯，還有幾十萬中國人呢
網友2：多倫多的中餐館也不錯，比休斯頓貴一點。

清醫：休斯頓的中餐在美國是一流。比紐約的好，比紐約的便宜。至少比紐約方便， 吃頓飯開車最多半小時。紐約吃頓飯，坐地鐵坐Bus，單邊就是一個半小時，剛吃飽又走餓了。欣賞美食兼減肥，一舉兩得。休斯頓太大了。多倫多的中餐館也很好。不過，多倫多好位子太少。大城市都這樣。

先說說加拿大和美國的區別。

10 多年前，美國的內科醫生，工資一般是16-17萬，紐約市內14萬左右。上了20萬就了不起。曾經到一個地方面試。面試的人一再強調，他們那裡內科醫生可以掙20萬以上。一個亞洲美女內科醫生現身說法，告訴我，她掙20多萬。
我問主管：為什麼能掙那麼多？
他說：他們選擇病人，Medicare 和Medicaid （政府保險）都不收。

那地方中產階級多，如果合法，這樣作也行。紐約就不行。除了曼哈頓，其它區大部分病人是Medicare、Medicaid, 所以紐約醫生收入更低。你要從早干到晚，當然也可以掙很多。在那裡實習時，很多 Primary Care Physicians （PCP） 就是這麼干。朝 7 晚10，寫病歷開處方人都麻木了。沒時間讀書讀雜誌。到了醫院，還要在實習生面前擺架子，炫耀知識，一開口就漏簧。有一個不擺架子，抄我的病歷，抄我的醫囑。 這是一個真實的大寫的PCP。

到了加拿大，發現內科醫生至少掙20萬，而且工作比美國輕鬆，壓力沒那麼大，特別是吃官司的壓力。那幾年油價高，加拿大政府有錢，特別是 Alberta 和Newfoundland。用錢大手大腳，我看了都心痛, 雖然我是得利者。

曾經到一個地方 St. Anthony 幹了兩個星期臨時工（Locum)。那是紐芬蘭島最北的一個醫院。到了那裡，先到ICU。 ICU 有 6 張床，只有一個病人。大部分醫院，如果病房沒有病人，就叫護士回家。我到那裡一看，5-6個坐在那裡聊天。
我開玩笑說：You ladies work so hard.
我在那裡呆了兩個星期，總共收了5個病人。上班時間也跑出去照相。隨身帶pager，有呼叫就到醫院。有時候就到到海邊一個餐館坐半天，吃螃蟹。

後來油價下降，最近幾年，醫生的工資也沒有漲。開始在美國找工作，才發現美國這10年，醫生的工資大幅度上漲。後悔啊，天天去追蹤川普，研究他是不是光頭，沒有追蹤美國醫生行情。錢都被別人掙了。

美國醫生收入大幅度增加, 主要原因之一，是美國的醫療組織（醫院、門診）不斷合併，越來越大，覆蓋的區域越來越廣。結果是，一個地方就一兩個醫療系統。這些醫療系統就可以抬價。保險公司也不在乎你抬價，反正羊毛出在羊身上。保險費越來越貴， deduction 越來越高。醫療費用大幅度上升，醫生工資大幅度上升，醫療質量是不是也大幅度上升？不下降就算好的了。

最近JAMA一篇文章報道 （JAMA. 2019;321(19):1867-1868）：根據 CDC 資料，從2010 年開始，18到44歲的糖尿病人，各種併發症發病率是在增加，而不是減少。45-64 歲年齡組也有上升趨勢。