大概是去年2月份，有一天暴风雪。停电，半夜冻醒。想了想，加拿大虽好，就是太冷，冬天太漫长，更糟的是夏天没几天。一颗玉兰花，种了3年，还没有长高50厘米。刚开出几瓣花，就被风吹得一干二净。还是到美国混算了。暖和，物价便宜，顺便打入敌后红变蓝。

先定计划：
1. 选什么城市？
城市要不大不小。纽约，旧金山这样的大城市不能去。交通拥挤，上班单程运气好一个半小时，运气不好两个多小时。来回就是3-5个小时，等于我在加拿大一天上班时间。而且大城市房价贵，工资含金量太低。

太小的地方也不能去。生活太枯燥。没有川菜馆，没有中国杂货店。买不到豌豆尖、韭菜、藤藤菜、软桨叶和火锅调料。更主要的是，夫人不喜欢小地方。

城市人口最好在10万到30万之间。不要全是老白，还得有点老黑、老墨、亚洲人，中国人。老白人口比例最好不要超过85%。此外，城市的房价要便宜。

2．选什么是医院？
对医院大小，没用太大要求。大的也行，小的也行。最重要的是，医院的医生要多样化，什么种族都有。如果只是老白，绝对不能去。

3. 选什么专业？
最好是肾脏科，但是肾脏科不容易进，特别有透析机的肾脏科。透析机是肾脏医生的摇钱树。在加拿大，透析一个病人（慢性长期），医生收费60-90块钱。平均一个病人最多化5分钟。谁都不会把透析的机会让给你。加拿大也一样。肾脏医生不透析，挣钱和内科医生差不多。美国很多肾脏科医生，就是这么悲惨。

现实一点，我还是找内科，选择范围广，把握大。

4. 选择什么行医方式？
私人开业挣钱多，但是太辛苦。特别是美国，要和太多保险公司打交道、扯皮。多挣7-8万，多脱几层皮，每天至少多干6-8个小时。还是到什么医院当雇员轻松。

给医院打工，可以只看门诊，只看住院病人，或者两者都看。我在加拿大就是两者都看。
我认为只看住院病人, 当hospitalist 比较好，单纯。不少病人，永远治不好。急性发作到医院，控制症状就让出院，平时的麻烦就让家庭医生去管。

目标确定，开始行动。

首先Google 几个医生找工作的网站，把简历，求职信（Cover letter)贴上，然后守株待兔。
在美国，医生是紧缺商品，是卖方市场。简历在网站一贴出，就等机会来找你，不是你去找机会。

来找你的叫猎头（ Recruiter），专门在医院和医生之间拉皮条。猎头给医院找到一个医生，医生和医院一签合同，猎头就得1-2万块钱。一年能找上5-6个，就够吃饭。找到10个以上，就跨入高收入阶层。

这5-6个、10个，是以几百个上千个不成功来垫底。猎头的战术就是到处发email, 漫天撒网，不管有没有鱼。

贴出以后，就不断收到email，不同地方的招工广告。扫一扫，有符合条件者，就发一个email 回去。发完就忘掉。别把每一个email当回事， 同样是漫天撒网。你选别人，别人也选你。你筛别人，别人也筛你。

有的猎头喜欢打电话。打电话一般都不接。猎头一说就是十几分钟，都是是网上或者email上的内容。一上班就是查计算机，查房，问诊体检，没用耐心和时间听猎头重三遍四，这个医院那个医院怎么好怎么好。和猎头交流信息，最好是email，Text 也可以。打电话，是有点着落以后的事。

几十次email 后，开始和潜在的雇主医院电话交流。

第一次电话来自阿拉巴马一个医院。也许是先入为主，我对阿拉巴马没有好印象。不过网上说的那么好，猎头说的那么好，接触一下也无妨。

打电话的人印度口音，自我介绍是科主任。聊了几句，他说：他要和几个什么副主任研究一下，考虑一下，能不能给我一个机会。主任官腔很重，听起来像是我在求他给我一个饭碗。我想：算了吧，你我都知道现在的行情。放下电话，把这个医院划掉，不再考虑

有一天，一个女士从 Georgia 一个城市打来电话。最初有点云里雾里。没有猎头征求我同样，说有人从 这个地方給我打电话。

女士的声音很好听。说了几句，约定下班后再打电话。下班后打电话过去，问她是哪个猎头给她介绍的。她没有回答，把话题岔开。介绍了一下她那里hospitalist 的工作，听起来不错。又聊了一阵栽花种草。 她说她和她老公有20亩地。我说 20 亩太大了。我最多就要2 亩。

这是美国南方一个中等城市，照美国标准历史悠久。曾经读过一篇文章介绍这个城市，给我印象很好。

谈了20多分钟, 敲定到那里去面试。然后研究那个hospitalist program 的信息。网上只有 一点简单介绍，无法判断好坏。

然后准备面试。

关于面试，已经有太多的书，太多的网站，告诉你怎么准备，怎么给对方留下一个学识渊博，判断准确，工作努力，行动敏捷，和蔼可亲的超人超医生印象。告诉你头发要梳整齐，牙齿要刷干净，身上不要有气味。请你吃饭时，不要一副穷涝饿虾的模样。

但面试是双向的，对方考察你，你也考察对方。我的考察清单：
1. 城市：主要是看民风，特别是南方。看当地人对外来人是不是习以为常，是不是友好。
2. 医院：看护士，其他医生是否友善。
3. 同事 （team）和老板：Team 的种族构成，他们是不是友好。 他们看起来放松，还是紧张。老板小老板是不是苛刻，好不好打交道。
4. 软件是否好用。
面试需要谈话的人包括：老板小老板，team 几个医生，几个护士，旅馆工作人员，商店店员，街上碰到的人，带你看房子看城市的房地产中介人。

时间定好，女士给我email来机票、旅馆名称地址，和面试时间表。
面试就一天：上午看城市看房子，和hospitalist 组长面谈，参观医院。下午和老板面谈。晚上到餐馆吃饭。

看到这个安排，我对夫人说：这个地方已经要我了。
夫人问：你咋个晓得？

面试前一天到那里，在城里转了一圈。 城区每隔几条街道，就是一个大街心花园，花园中心不是喷泉就是雕塑。老橡树把天空几乎完全挡住。树干上吊下很多须须，像大爷的胡子。街上没有什么人。在花园里干活的，都是黑人。看起来就像西部电影里那种黑人，轻度超重，弓腰翘臀部，说话走路慢吞吞， 忠厚老实。 第二天上午，一个房地产中介当导游，看郊区的住宅区。在加拿大呆久了、冷惯了、单调惯了，在这里看到什么都这里大惊小怪。哇，玉兰花这么大，比拳头还大。中介60 多岁，西装革履，说话玩世不恭。 听到我的惊叹，他走到树边，摘下两朵给我们。

然后到医院，与hospitalist 组长见面。组长是纽约人，多了一点亲热感。介绍情况，不打假叉。网站介绍说：这个项目有 Nurse Pratictiner （NP）, Physician Assistant (PA) 当助手。如果有很多NP、PA，工作当然轻松。这个组长告诉我，只有两三个，每天轮流给hospitalist 看一些病人，帮不了多少忙。谈话完毕转医院，没有看到其它hospitalist。

下午和老板见面，才把这个program 搞清楚。这个老板是肺科医生。10 多年前，他开始管其它医生的住院病人。一个人忙不下，他开始招其它医生，逐渐增加。到后来，他不再管住院病人，只看门诊。

他开始介绍他的hospitalist 项目，用词夸张。我感到水分很多。 他介绍NP、PA时，好像有很多NP、PA，把医生的事情都干完了。医生的工作，就是指手画脚而已。此外，我和房地产中介和Hospitalist 组长的谈话，他好像都知道。

10多分钟后，那个女士也来了。原来是老板娘。和电话上声音给我的印象不同，看起来很精明。我告诉他们，我换了太多工作，以后政审（Credential）, 文件事情（paperwork）太多，时间太久。老板娘说：那就少写点。

晚上在一家日本餐馆吃饭，两口子都风趣，老板和中介一样玩世不恭。说起美国内战，他说：我们投降，让 Sherman 去烧南卡。玩世不恭，大概是这里精英的风气。天南海北，神吹胡侃，很愉快。但是我已经决定不去, 原因是：

1. 这是一个老板的独立王国。到了那里，就被他们套住了。最好是上面还有人管他们，这样有什么冤枉，还有地方诉苦。在这个一统天下的地方，除了走人，没有其它出路。但走人总是麻烦。如果老板不给好一点的推荐，找工作还困难。
2. 每天24个病人，工作量太大。大部分医院，最多就是20个病人。病人一多，就不能保证质量。特别是美国，paperwork 太多。
3. 工资属于中等，但是和工作量比，就是下等。老板娘说：处理的病人多，有点数（RVUs）。点数一年可以有5-6万。但是我认为，首先点数没有保证。其次为了挣点数拼命收病人，无法保证质量。我一直都在避免这种陷阱。

我和夫人都很喜欢这个城市，但是医院/工作条件更重要。这是第一个面试的医院。拒绝了这个 offer, 让我中气突然足起来。

网友 1：师兄到休斯顿来吧，很大的中国城，川菜也不错，还有几十万中国人呢
网友2：多伦多的中餐馆也不错，比休斯顿贵一点。

清医：休斯顿的中餐在美国是一流。比纽约的好，比纽约的便宜。至少比纽约方便， 吃顿饭开车最多半小时。纽约吃顿饭，坐地铁坐Bus，单边就是一个半小时，刚吃饱又走饿了。欣赏美食兼减肥，一举两得。休斯顿太大了。多伦多的中餐馆也很好。不过，多伦多好位子太少。大城市都这样。

先说说加拿大和美国的区别。

10 多年前，美国的内科医生，工资一般是16-17万，纽约市内14万左右。上了20万就了不起。曾经到一个地方面试。面试的人一再强调，他们那里内科医生可以挣20万以上。一个亚洲美女内科医生现身说法，告诉我，她挣20多万。
我问主管：为什么能挣那么多？
他说：他们选择病人，Medicare 和Medicaid （政府保险）都不收。

那地方中产阶级多，如果合法，这样作也行。纽约就不行。除了曼哈顿，其它区大部分病人是Medicare、Medicaid, 所以纽约医生收入更低。你要从早干到晚，当然也可以挣很多。在那里实习时，很多 Primary Care Physicians （PCP） 就是这么干。朝 7 晚10，写病历开处方人都麻木了。没时间读书读杂志。到了医院，还要在实习生面前摆架子，炫耀知识，一开口就漏簧。有一个不摆架子，抄我的病历，抄我的医嘱。 这是一个真实的大写的PCP。

到了加拿大，发现内科医生至少挣20万，而且工作比美国轻松，压力没那么大，特别是吃官司的压力。那几年油价高，加拿大政府有钱，特别是 Alberta 和Newfoundland。用钱大手大脚，我看了都心痛, 虽然我是得利者。

曾经到一个地方 St. Anthony 干了两个星期临时工（Locum)。那是纽芬兰岛最北的一个医院。到了那里，先到ICU。 ICU 有 6 张床，只有一个病人。大部分医院，如果病房没有病人，就叫护士回家。我到那里一看，5-6个坐在那里聊天。
我开玩笑说：You ladies work so hard.
我在那里呆了两个星期，总共收了5个病人。上班时间也跑出去照相。随身带pager，有呼叫就到医院。有时候就到到海边一个餐馆坐半天，吃螃蟹。

后来油价下降，最近几年，医生的工资也没有涨。开始在美国找工作，才发现美国这10年，医生的工资大幅度上涨。后悔啊，天天去追踪川普，研究他是不是光头，没有追踪美国医生行情。钱都被别人挣了。

美国医生收入大幅度增加, 主要原因之一，是美国的医疗组织（医院、门诊）不断合并，越来越大，覆盖的区域越来越广。结果是，一个地方就一两个医疗系统。这些医疗系统就可以抬价。保险公司也不在乎你抬价，反正羊毛出在羊身上。保险费越来越贵， deduction 越来越高。医疗费用大幅度上升，医生工资大幅度上升，医疗质量是不是也大幅度上升？不下降就算好的了。

最近JAMA一篇文章报道 （JAMA. 2019;321(19):1867-1868）：根据 CDC 资料，从2010 年开始，18到44岁的糖尿病人，各种并发症发病率是在增加，而不是减少。45-64 岁年龄组也有上升趋势。