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中風表現與康復方法

中風病 康復新方法

吉林省中西醫結合醫院

艾長山

0431-88844088 18943190707

acs8844@sina.com acs8844088@sina.com



與腦可塑性有關的因素

  • 功能重組
  • 外部促進因素
  • 系統內功能重組
    • ①軸突側支長芽
    • ②失神經過敏
    • ③潛伏通路和突觸的啟用
    • ④離子通道的改變
    • ⑤病灶周圍組織的代償
    • ⑥低級或高級部分的代償
    • ⑦神經營養因子和某些基因的作用
  • 系統間功能重組
    • ①對側大腦半球的代償
    • ②不同系統的潛伏通路和突觸
    • ③由不同系統產生的行為
  • ①從外部給予的神經營養因子
  • ②基因治療和神經移植
  • ③促進腦功能恢復的藥物
  • ④功能恢復訓練
  • ⑤環境
  • ⑥恆定電場

􀂄 系統內重組

––是在同一系統內相同或不同水平上出現的代償

􀂃 例如,由病灶周圍組織代償,或病灶以上或以下的結構 來代償

系統間重組

––是由另一個在功能上完全不同的系統來代償

􀂃 例如,由皮膚觸覺來代替視覺等


新康復方法傳統的康復訓練療法

  • 神經反饋
  • 吞咽訓練
  • 智能化康復訓練
  • 強制性訓練
  • 減重步行訓練
  • 經顱磁刺激技術
  • 腦卒中單元
  • 中風病再發的預防

神經反饋治療技術

  • 其支持技術是EMG的峰值和肌肉的電刺激的獨特組合。
  • 通過測量EMG,可探測到癱瘓病人在運動過程中發出的非常微小的神經信號,當達到動態EMG界限值,產生一個電刺激,幫助病人建立隨意的肌肉收縮。

神經反饋

  • 視覺反饋 (LED)
  • 觸發點(閾值)反饋
  • 聽覺反饋
  • 電流刺激反饋
  • 圖形反饋

電刺激與吞咽訓練

  • 電刺激療法是近年出現的一種新的吞咽障礙治療技術。
  • 它是利用一定強度的,通過預設的刺激程序來刺激咽部肌肉,誘發肌肉運動或模擬正常的自主運動,以達到改善或恢復被刺激肌肉或肌群功能的目的。
  • 其作用機制是通過電流在神經進入肌腹的地方(肌神經接點或運動終板)產生外周運動神經的去極化,依次引起肌肉收縮,同時刺激大腦能更大程度地自身重組。
  • 電刺激可興奮咽喉部肌肉,防止失用性萎縮;
  • 通過刺激受損部位的腦神經,使其活性增加;
  • 反覆刺激興奮大腦的高級運動中樞能幫助恢復和重建正常的反射弧,促進新的中樞至咽喉運動傳導通路形成。
  • 持續刺激可使中樞突觸增強或重建,實現神經系統的重新組合。
  • 反覆電刺激可使休眠狀態的突觸能被代償使用。

介紹3款吞咽障礙治療儀

強制性訓練

  • Duncan(1977)稱其是“腦損傷患者在生活環境中有目的的使用患側上肢來促進運動功能恢復的最明顯證據”。
  • 強制性使用運動療法通過限制健側上肢的使用,改變了患側上肢在恢復過程中的廢用性強化過程;
  • 重複使用和強化訓練引起控制患肢的對側皮質代表區擴大和同側皮質的募集,導致功能依賴性皮質重組,這是肢體功能持續改善的神經病理學基礎。
  • 現代運動再學習理論認為中樞神經系統損傷後功能的恢復是一種再學習、再訓練的過程,治療重點應在於特殊任務訓練(Task-specific)或任務指向性訓練(Taskoriented),即運動控制是由指向性行為為目標而組織的,訓練需要指向性,應以功能性動作為目的,通過重複的、密集的練習,多樣化的運動形式來獲得最大程度的功能改善。
  • 限制健側上肢的使用、個體化的任務指向性塑形訓練和大量、重複的練習都是產生療效的主要內容。

強制性訓練

  • 受試者標準:(1)中風時間超過3~7個月以上。(2)年齡18歲以上。(3)患側腕關節伸展>20°,拇指和其他4指中任何兩個手指的掌指關節和指間關節伸展>10°,且動作1分鐘內可重複3次。(4)患側被動關節活動度:肩關節屈曲和外展>90°,肩關節外旋>45°,肘關伸展<30°,前臂旋後和旋前>45°。(5)無嚴重的認知問題,例如:失語症、注意力障礙、視覺障礙、記憶力或溝通上的問題。(6)無嚴重藥物不能控制的問題,例如:高血壓、糖尿病、心臟病皆能在藥物穩定控制下。(7)穿上弔帶或夾板後能維持一定的平衡,有基本的安全保證。(8)坐、站以及如廁的轉位能夠自己獨立動作,能維持靜態站姿(可以手扶東西)至少2分鐘。
  • 健側的限制:中風患者的健側必須穿戴一個固定手夾板,還要穿上一個弔帶固定兩端。在治療期間要求受試者穿戴弔帶和夾板一整天,除了睡覺和一些特殊狀況,例如:洗澡、穿衣、洗手、睡覺或為了安全平衡考慮,才可考慮除去這些裝備。每天清醒時固定時間不少於90%,連續12天。
  • 患側的使用塑形技術:訓練時,讓練習者用患肢連續地做一剛剛超過現有運動能力的動作或接近一行為目標,患者要付出相當的努力才能完成,完成後繼續增加任務難度,逐步增加患肢的運動幅度,提高運動能力。通過塑形訓練,結合限制健肢使用,能最大限度地克服患者的習得性廢用。每一任務都有具體的動作描述、反饋變量、動作訓練目的和潛在的難度增加方法。
  • 根據每個患者功能缺損情況,來選擇不同的塑形任務,制定個體化的訓練方案。選擇塑形任務主要依賴以下3個方面。(1)選定的動作能糾正最明顯的關節運動缺陷。(2)研究者認為所訓練的關節運動有最大的提高潛力。(3)在幾個有相似功能的任務中,要考慮患者的偏好。

運動想像療法費用低

機會多

  • “運動想像”(motor imagery, mental practice)是指運動活動在內心(cognitively)反覆地模擬、排練,而不伴有明顯的身體運動。
  • 數十年來,業已有不少報道認為“運動想像”和身體鍛煉相結合可促進運動學習,改善活動能力。因其可改善肌力、耐力和活動的精確性,故常被專業和業餘的運動員所採用。
  • 運動想像”療法改善運動學習的最有力的解釋是心理神經肌肉理論(Psychoneuromuscular theory, 簡稱PM 理論)。PM 理論是基於個體中樞神經系統已儲存了進行運動的運動計劃或“流程圖”(schema)這一概念,假定在實際活動時所涉及的運動“流程圖”,在“運動想像”過程中可被強化和完善,因為想像涉及與實際運動同樣的運動“流程圖” 。想像通過改善運動技巧形成過程中的協調模式,並給予肌肉額外的技能練習機會而有助於學會或完成活動。
  • 大量的證據支持PM 理論。許多研究顯示在“運動想像”時被活化的運動皮層區、基底節和小腦區與實際進行該活動時活化的部位相同。

運動想像療法

  • 讓患者移至安靜的房間聽10分鐘“運動想像”指導語錄音帶
    • 患者仰卧於床,用2~3分鐘進行全身放鬆。
    • 指導患者想像其躺在一個溫暖、放鬆的地方(如沙灘),讓其先使腳部肌肉交替緊張、放鬆,隨後是雙腿、雙上肢和手。
  • 接着用5~7分鐘提示患者進行間斷的“運動想像”。
    • 如“想像你自己用患手去抓桌子上的杯子”。
    • “你在一頁一頁地翻一本書”等。
  • 最後2分鐘讓患者把注意力重新集中於自己的身體和周圍環境。
    • 告訴患者回到了房間,讓其體會身體的感覺,然後讓其注意聽周圍的聲音(如燈管的嗡嗡聲、說話聲或房間內外其它的噪音),最後解說者從10倒數至1,在數到1時讓患者睜開眼。
  • “運動想像”療法必須和康復訓練相結合才能取得良好的效果,“想像”的活動應是有針對性地從康復訓練活動中選擇的活動。

1960年動物實驗研究:脊髓橫斷性損傷的貓,在幾周減重步行訓練後,能夠產生步行模式,即貓的身體重量被懸掛,身體重量部分抵消,用手輔助其後肢行走。

減重步行訓練

貓的這一能力得益於所謂的central pattern generator (簡稱CPG ) ,是在損傷平面以下的腰段脊髓中產生的,能控制感覺相關的運動。這一對脊髓“學習”機制的研究引發了對脊髓CPG的研究。


使患者步行中身體重心的分布趨於對稱,提高患者步行穩定性。使患者步行中身體重心的分布趨於對稱,提高患者步行穩定性。

減少步行中下肢相關肌群的收縮負荷,使下肢肌力不到3級的患者能提早進行步態訓練,有利於患者早期下床步行活動。

下肢關節負荷的減輕可以改善和加大下肢關節的活動範圍。

減重狀態下,可以調節下肢的肌肉張力,避免和緩解由於早期負重行走帶來的不必要的下肢伸肌協同運動,和由這種異常模式導致的足下垂、足內翻等病理性步態,及早輸入符合正常人生理的步行模式,促進正常步態恢復,提高步行能力。

患者在減重裝置的保護下,安全性提高,消除患者步行中的緊張和恐懼心理,更好的配合治療師的治療,治療師也可以把精力主要放在異常步態的矯治上。

殘留的肌肉力量和肌張力變化

肌肉的牽拉引起反射性收縮

強制性運動促進中樞重塑

克服習得性廢用

脊髓步行反射中樞的存在

減重步行訓練治療作用

機理推測


腦卒中單元使患者步行中身體重心的分布趨於對稱,提高患者步行穩定性。(stroke unit)

  • 是指在醫院的一定區域,如病房內, 由神經專科醫生和專職的物理治療師、作業治療師、語言康復師、心理醫生、社會工作者、專業護理人員組成一定的有機整體, 對中風(腦卒中)患者進行全面的藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康教育,以改善預後、提高療效的中風管理模式。

中風單元的人員組成使患者步行中身體重心的分布趨於對稱,提高患者步行穩定性。專業護理人員

神經專科醫生

腦卒中病人

專科檢測設備

專業康復醫生

心理康復醫生

臨床實驗室


中風病再發的預防使患者步行中身體重心的分布趨於對稱,提高患者步行穩定性。預防腦中風—突擊輸液

  • 天氣變冷,有不少中老年人去醫院排隊輸液,降低血液黏稠度,防止腦中風、心梗的發生。這種做法不僅沒有科學依據,還具有一定的危險。
  • 輸液藥方標準不統一。輸液的實質是降低血液黏稠度,而將血液黏稠度作為腦中風檢測的標準指標還有待考證。在實際用藥上,不同醫院開出的輸液藥方也不同,沒有統一的標準,而且所有的藥物都有半衰期,就是失效期,輸液預防腦中風的半衰期在5個小時以內,不像很多人想象的那樣,輸一次液就能保證幾個月不發病。而且輸液用藥也會有藥物不良反應,更重要的是,任何疾病用藥我們都強調能口服不“肌服”,能肌服不“靜點”。
  • 預防腦中風是個長期過程。輸液行為只是一種突擊手段,低密度脂蛋白膽固醇在動脈壁慢慢沉積形成動脈粥樣硬化斑塊,這些斑塊隨時可能破裂,導致急性腦梗、心梗。拆除“炸彈”,需要控制動脈粥樣硬化進程,所以預防腦中風與控制動脈粥樣硬化進程密不可分,是個長期過程。“突擊”的輸液行為除了帶來藥物不良反應和副作用外,還可能讓其放棄養成健康的生活習慣和長期服用他汀類藥物的根本一二級預防行為。

預防中風病再發使患者步行中身體重心的分布趨於對稱,提高患者步行穩定性。10項干預措施

  • 生活方式科學;
  • 飲食方法健康;
  • 心理狀態平衡;
  • 定期健康體檢;
  • 危險因素控制;
  • 常規藥物治療;
  • 外科手術治療;
  • 保健食品強化;
  • 艾灸調理養生;
  • 體質辨識調理。

治療高血壓、預防腦中風

腦血栓是在腦動脈粥樣硬化和斑塊基礎上,在血流緩慢、血壓偏低的條件下,血液的有形成分附着在動脈的內膜形成血栓,稱之為腦血栓。臨床上以偏癱為主要臨床表現。多發生於50歲以後,男性略多於女性。

(1)腦血栓臨床表現   患者發病前曾有肢體發麻,運動不靈、言語不清、眩暈、視物模糊等徵象。常於睡眠中或晨起發病,患肢活動無力或不能活動,說話含混不清或失語,喝水發嗆。多數病人意識消除或輕度障礙。面神經及舌下神經麻痹,眼球震顫,肌張力和腹反射減弱或增強,病理反射陽性,腹壁及提睾反射減弱或消失。

(2)腦血栓理化檢查   腦電圖:兩側不對稱,病灶側呈慢波、波幅低及慢的α節律。   腦血管造影:顯示動脈狹窄、閉塞及病灶周圍異常血管等。   腦超聲波:病後24小時可見中線波向對側移位。   CT掃描:梗塞部位血管分布區域出現吸收值降低的低密度區。   血液流變學:全血粘度增高,血小板聚集性增強,體外血栓長度增加。

(3)腦血栓治療   西醫治療   血管擴張劑:煙酸200~300mg或鹽酸罌粟鹼60~90mg加入5%葡萄糖500毫升中靜滴,每日1次,7~10天為1療程。   降顱壓葯:發病初3天,20%甘露醇250毫升快速靜滴,每6~8小時1次。   抗血小板聚集劑:潘生丁50mg合併阿斯匹林600mg,每日3次口服。   有條件者可作動脈吻合術。   中醫治療   主要包括:活血化淤治療和芳香開竅門治療,前者獲得國家科技進步二等獎(一等獎空缺),分別有各自的代表藥物。   可用中成藥川芎嗪針劑120mg或丹參針劑 12毫升加入10%葡萄糖溶液中靜滴,亦可用通脈舒絡液靜脈滴注,每日1次。

(4)腦血栓護理   加強護理,防止各種併發症。勤翻身,勤換洗,防止褥瘡和肺部感染。注意加強營養。堅持患肢的功能鍛煉,減輕和消除後遺症。

(5)腦血栓預防

腦血栓的預防分為一級預防、二級預防、三級預防,其中二級預防最為關鍵,國外由於二級預防做的好,腦血栓疾病複發率為我國的1/3~1/2,我國由於二級預防做的不好,使腦血栓複發率是美國的10%3倍多,5年複發率高達40%以上。目前我國首個着眼二級預防進行二次研究開發的中藥天欣泰血栓心脈寧已經開發出來了,對於提高國民平均壽命意義重大,腦血栓的預防工作十分重要,關鍵是要扭轉患者的治療預防觀念,同時普及國家醫療保險覆蓋範圍。

積極檢查與治療與本病密切相關的高血壓,動脈硬化、糖尿病等。加強中風預測預報工作。   預防腦血栓的最簡單的方法

腦血栓是老年人的一種常見疾病。它的發生不僅同高血壓、動肪硬化的進展有關,也與老年人的血液粘度增高密切相關。事實上,老年人的血粘度越高,越容易發生腦血栓。   血液在人體血管內流動,就像是河水,流速越快,沉澱越少;反之,流速越慢,沉澱越多。血粘度增高勢必導致血液流速減慢,血液中的血小板、膽固醇、纖維蛋白等物質便在血管壁上沉澱下來,久而久之,沉澱物越積越多,若再合併有高血壓、動脈硬化等疾病,會導致腦血栓形成。

睡前一杯水預防腦血栓   研究證實,人的血液粘度在一天之中不停地變化着,並有自己一定的規律:在早晨4點至8點血粘度最高,以後逐漸降低,至凌晨達至最低點,以後再逐漸回升,至早晨光再次達到峰值。這種規律性的波動在老年人表現得更為突出。此外,腦血栓的發病時間多在早晨至上午期間,說明血粘度增高同腦血栓的發生必然有一定關係。

另在研究證實,在深夜讓老年人喝200 毫升市售礦泉水,則早晨血粘度不僅不上升,反而有所下降。因此醫學界普遍認出,晚上飲水的確可以降低血粘度,維持血流通暢,防止血栓形成。當然,腦血栓發生的原因是多方面的,血粘度增高只是眾多因素之一,但至少可以肯定,養成睡前飲水的習慣對預防腦血栓的發生會起到一定的作用。

叩齒預防腦血栓   方法是:把上下牙齒整口緊緊合攏,且用力一緊一松地咬牙切齒,咬緊時加倍用力,放鬆時也互不離開,每次做數十次緊緊鬆鬆地咬牙切齒。這樣可以使頭部、頸部的血管和肌肉、頭皮及面部有序地處於一收一舒的動態之中,能加速腦血管血流循環,使已趨於硬化的腦血管逐漸恢復彈性,大腦組織血氧供應均充足,既能消除因血液障礙造成的眩暈,還有助防止腦中風發生。俗話說:“清晨叩齒三十六,到老牙齒不會落”。因為經常叩齒可鞏固牙根和牙周組織,對保護牙齒、防止齲齒很有好處。此外,中醫認為,腎開竅於耳,齒的堅固與腎有關,所以,常叩齒還有助於腎氣充盛,對預防腰痛和耳聾目腫等也有一定作用。

腦血栓的飲食   (1)限制脂肪攝入量。每日膳食中要減少總的脂肪量,增加多不飽和脂肪酸,減少動物脂肪,使P/S比值達到1.8以上,以減少肝臟合成內源性膽固醇。烹調時不用動物油,而用植物油,如豆油、花生油、玉米油等,用量每人每日25克,每月在750克以內為宜。要限制食物的膽固醇,每日每人應在300毫克以內,也就是說,每周可吃3個蛋黃。   (2)控制總熱量。如果膳食中控制了總脂肪的攝入,血脂是會下降的,肥胖或超重患者的體重也會下降,最好能夠達到或維持理想體重,這樣對全身各內髒的生理功能有益。   (3)適量增加蛋白質。由於膳食中的脂肪量下降,就要適當增加蛋白質。可由瘦肉,去皮禽類提供,可多用魚類,特別是海魚,每日要吃一定量的豆製品,如豆腐,豆乾,對降低血液膽固醇及血液粘滯有利。   (4)限制精製糖和含糖類的甜食,包括點心、糖果和飲料的攝入。隨着飲料工業的發展,各種含糖飲料不斷增加,當地多飲用含糖飲料後,體內的糖會轉化成脂肪,並在體內蓄積,仍然會增加體重、血糖、血脂及血液粘滯度,對腦血栓的恢復極為不利,所以也要控制飲料的應用。如腦血栓的病人同時患有糖尿病並應用降糖葯而產生低血糖時,可適當飲用飲料以防止血糖繼續下降,當一過性低血糖緩解後,就不要再飲甜飲料了。現在許多廠家生產保健型飲料,其中以低糖飲料為主。用一些甜味劑來替代蔗糖,受到了人們的歡迎,滿足了喜甜食人的要求和口感。常見的甜味劑有阿斯巴甜,甜菊甙等。其甜度是蔗糖的幾十倍,用量小,不產生熱量、無毒、體內不吸收,能夠從腎臟隨尿液排出體外。許多動物實驗證明,阿斯巴甜無致癌性。可以放在溶液和面點製作中。   (5)腦血栓的病人有的合併高血壓病,食鹽的用量要小,要採用低鹽飲食,每日食鹽3克,可在烹調後再加入鹽拌勻即可。   (6)注意烹調方法。如果在烹調中放入鹽,烹調出來的菜仍然很淡,難以入口。為了增加食慾,可以在炒菜時加一些醋、番茄醬、芝麻醬。食醋可以調味外,還可加速脂肪的溶解,促進消化和吸收,芝麻醬含鈣量高,經常食用可補充鈣,鈣離子可增加血管內皮的緻密性,防止腦出血有一定好處。   (7)腦血栓的病人要經常飲水,尤其在清晨和晚間,清晨飲水可沖淡胃腸道,水分入血液後,隨活動以汗液和尿液的形式排出體外。晚間活動量小,睡眠前飲水的最大好處是可以稀釋血液,防止血栓栓塞。   ●腦血栓食物選擇   (1)要增加膳食纖維和維生素C的食物,其中包括粗糧,蔬菜和水果。有些食物如洋蔥、大蒜、香菇、木耳、海帶、山楂、紫菜、淡茶、魔芋等食品有降脂作用。   (2)平時宜吃清淡、細軟、含豐富膳食纖維的食物,宜採用蒸、煮、燉、熬、清炒、氽、熘、溫拌等烹調方法,不適宜煎、炸、爆炒、油淋、烤等方法。   治療高血壓、預防腦中風:   高血壓病很容易引起中風,這並非危言聳聽。中風包括腦出血和腦梗塞。而在腦出血患者中,發病前有高血壓病史的佔93%;腦梗塞患者中,發病前有高血壓病史的佔86%。可見,出現中風的危險程度與血壓的高低有很大的關係。   高血壓引起中風的主要原因是其容易引起心、腦血管結構的改變。當血壓升高時,會引起全身的細小動脈痙攣,如果血壓長時間升高,動脈也會長時間痙攣,血管壁因缺氧而發生變形,管壁增厚,管腔變窄,彈性減退,從而形成或加重動脈硬化的形成;再加上高血脂、高血糖、血粘度增高等因素更易加速血栓的形成。   如果降壓效果不好,或患者不按醫囑服藥,使血壓波動幅度過大,引起動脈反覆痙攣,引起腦組織出血、水腫或動脈壁透明變性,形成夾層動脈瘤,引發腦出血。   就高血壓病患者而言,並不是血壓高就會引起中風。相反,未按醫生囑咐服藥,以及不正確的飲食、生活習慣等,才是致病的根源。比如:長時間的高血壓,未作適當的降壓治療;雖然按時服藥,血壓仍長期在較高的水平;或間斷降壓治療,血壓時常突然增高;不注意氣候情緒變化及身體過度疲勞等誘發因素的影響;過分降壓往往因夜間血壓過低而引起缺血性中風;此外,合併有糖尿病、高脂血症、肥胖等病更易引起中風的發生。   事實上無論是輕型或中重型高血壓患者,無論預防腦中風的首次發生還是再發生,也無論在緩解中風病程或減少致病性中風上,嚴格的降壓治療都是非常有益的。降壓方法並不難掌握,只需耐心、認真和持之以恆。不妨把降壓的注意事項抄錄在顯而易見的位置,遵照執行。   1、嚴格控制血壓在140/90毫米汞柱以下,年齡越小,控制越嚴,最好每天監測血壓變化,至少每周測一次血壓。   2、堅持服用降壓藥物,不可隨意停葯,應按醫囑增減降壓藥物。   3、24小時穩定控制血壓,使血壓波動較小,不可將血壓降得過低。   4、控制血糖、血脂、血粘度。   5、減輕體重,達到正常標準。   6、戒煙酒,要低鹽低脂飲食。   7、堅持有氧體育鍛煉,如慢跑、游泳、騎車、練太極拳等。每天30分鐘以上,每周至少5次。


針灸

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細說治療中風後下肢功能障礙的臨床研究
作者:2015-07-30 11:28閱讀:72 次文章來源:未知

  腦卒中為運動和感覺通路中斷, 臨床表現包括運動控制受損, 可以表現為肌力低下、肌張力改變以及異常的運動模式。肌力低下是公認的腦卒中後康復患者功能的一個限制因素。Bobath 認為,肌力低下可歸因於拮抗肌的痙攣抑制, 但力量訓練可能導致痙攣狀態, 從而干擾協調和加強肌肉活動異常模式。神經康復的運動再學習(MRP) 技術越來越被康復醫學界認可, 其強調的腦卒中後肌力訓練理念可使個性化的抗阻訓練成為其優化運動技巧的關鍵部分。在肌力訓練的過程中, 注重任務導向性和反饋性, 增強患者力量和耐力的同時兼顧協調性的控制和穩定性的強化。國內外學者嘗試使用等速訓練儀對偏癱患者進行患側膝、踝的訓練, 能增加肌力, 但不導致肌張力的增高, 這種肌肉力量與協調性的平衡發展使患者的平衡、步行能力等日常功能得到提高。研究表明: 針刺下肢拮抗肌群穴位可提高下肢運動、平衡功能和日常生活能力, 但對於改善肌張力效果不佳, 而刺激神經干可使產生神經衝動, 並能使局部肌群肌張力降低, 從而達到降低肌張力作用, 同時, 神經衝動的發生可使肌力增加, 故筆者對比研究電針治療與等速訓練在改善中風後下肢功能障礙中的作用, 現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1. 1 研究對象選擇2012 年11 月至2013 年4月在本院神經內科和康復科就診的腦卒中後輕度偏癱患者, 共52 例。按1∶1∶1 比例經Excel 隨機數字分配法將患者隨機分為對照A 組17 例、對照B 組17 例和試驗組18 例。

1. 2 納入與排除標準

1. 2. 1 納入標準①符合全國第四屆腦血管疾病學術會議制定的診斷標準, 且經頭顱CT 或MRI證實為輕度偏癱患者; ②患者意識清楚, 病情穩定, 能配合治療者; ③自願參加並簽署知情同意書的患者。

1. 2. 2 排除標準①意識不清楚, 病情不穩定,注意力不完整的患者; ②嚴重智能障礙, 視力和聽力障礙的患者; ③先天性疾病或其他腦病史, 器質性或功能性精神疾病史患者; ④無法短距離穩定步行的患者; ⑤拒絕參加本研究的患者。

1. 3 治療方法

1. 3. 1 對照A 組給予常規康復訓練。患者入組後開始進行常規康復訓練, 訓練內容為: 根據患者不同情況採用運動再學習(MRP) 進行關節活動度(ROM) 訓練、軀幹控制訓練、坐(站) 平衡訓練、重心轉移訓練、步態訓練及作業療法等神經促進技術及功能訓練。

1. 3. 2 對照B 組在常規康復訓練中增加帶有視覺反饋和任務導向的膝關節力量和協調性等速訓練。視覺反饋等速肌力訓練系統的視頻面板上能顯示患者下肢用力大小、肌肉痙攣情況、力矩曲線等。在患者進行訓練前, 啟動任務嚮導, 根據患者自身情況, 制定不同的任務訓練, 使患者能夠全面了解訓練進程及每個時間段要達到的療效。同樣根據患者情況選擇30°/s、60°/s、120°/s 角速度進行等速訓練。患者取端坐位, 以主動肌力訓練為主,主動訓練時旋轉方向不會改變; 痙攣敏感性的控制可設置視覺反饋等速肌力訓練系統痙攣識別靈敏度。在進行訓練的過程中, 告知患者每次訓練及每個訓練動作要達到的任務, 以膝關節全力屈膝時屈膝力矩在膝關節10° ~ 90°活動範圍的曲線為任務目標, 在視頻提示下進行伸肌力量控制訓練, 使伸膝力矩曲線在活動範圍內的力矩曲線高度為屈膝曲線的兩倍, 引導患者協調完成訓練。

1. 3. 3 試驗組在常規康復訓練及等速運動訓練基礎上加用電針大腿前後肌群穴位。取穴: 環跳、委中、居髎、血海。操作: 先予以神經干刺激法刺激4 穴, 繼以G6805 電針儀以斷續波治療, 強度以患者耐受為度, 治療30 min。

1. 3. 4 療程3 組患者均每天治療1 次, 每周5 d, 共治療3 周。

1. 4 評價方法

治療前後分別由經過培訓的2 名主治醫師及1 名研究人員對52 例患者的相關指標進行評定。

1. 4. 1 Fugl -Meyer 運動功能評定(FMA) 法FMA 法是由瑞典學者Fugl -Meyer 等根據Brunnstrom 的原則將上下肢、腕和手運動、平衡能力、關節活動度、痛覺、感覺功能等與偏癱後身體運動功能恢復有密切相關的內容綜合起來的一種定量評定方法。採用FMA 法評定下肢運動功能(下肢運動總積分為34 分, 平衡總積分14 分)。

1. 4. 2 峰力矩(peak torque, PT) 測試記錄等速測試60°/s 角速度下的PT。PT 指肌肉收縮產生的最大力矩輸出, 代表了肌肉收縮產生的最大肌力。在等速肌力測試中, PT 值具有較高的準確性和可重複性, 被視為等速肌力測試的黃金指標和參考值。1. 4. 3 足印法收集步態資料在規定走道上鋪上白石灰粉, 使患者在行走時留下足印, 行走距離為10 m 及以上, 每側不少於3 個連續足印。記錄每次測量步行速度及步幅大小, 步速為每秒平均行走距離, 步幅為一側足跟着地處與對側足跟着地處之間的距離, 左、右足均分別測量。

1. 5 統計方法

應用SPSS 13.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料數據以均數± 標準差(x± s) 表示, 治療前後各組FMA、PT 的評定結果採用方差分析進行統計推斷, 採用混合設計的重複測量方差分析模型對治療前後各組患者的FMA 和PT評定結果進行比較。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 基線資料

比較對照A 組17 例患者中, 男10 例, 女7 例; 年齡59 ~ 75 歲, 平均年齡(63.64 ± 11.72) 歲; 平均病程(3.6 ± 2.7) 個月;腦血栓14 例, 腦出血3 例。對照B 組17 例患者中, 男9 例, 女8 例; 年齡60 ~ 76 歲, 平均年齡(65.11 ± 10.38) 歲; 平均病程(3.5 ± 2.8) 個月;腦血栓13 例, 腦出血4 例。試驗組18 例患者中,男10 例, 女8 例; 年齡59 ~ 76 歲, 平均年齡(66.72 ± 11.77) 歲; 平均病程(3.6 ± 2.5) 個月;腦血栓14 例, 腦出血4 例。各組患者性別、年齡、病程、發病情況、神經功能及運動功能等方面資料比較, 差異均無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

2. 2 依從性分析

52 例患者在3 周治療過程中,均遵循醫囑, 且無中斷治療情況, 具有較高的依從性。

2. 3 各組治療前後FMA 評定結果比較

結果顯示: 治療前, 3 組下肢運動功能、平衡功能積分比較, 差異均無統計學意義(P>0.05)。治療3周後, 下肢運動功能積分測量前後與處理間存在交互作用(F=10.89, P<0.05); 平衡功能積分測量前後與處理間也存在交互作用(F=5.32, P<0.05),即3 組患者治療前後FMA 評定結果比較差異均有統計學意義; 且兩兩比較結果顯示: 對照B 組優於對照A 組, 試驗組優於對照A 組和對照B 組(均P<0.05)。

2. 4 各組治療前後PT 測試結果比較

結果顯示: 治療前, 3 組伸肌群、屈肌群PT 測試結果比較, 差異均無統計學意義(P>0.05)。治療3 周后, 與治療前比較, 伸肌群PT 測量前後與處理間存在交互作用(F=7.81, P<0.05), 屈肌群PT 測量前後與處理間也存在交互作用(F=6.31, P<0.05),表明治療後各組伸肌群、屈肌群PT 均有改善; 且兩兩比較結果顯示: 伸肌群、屈肌群PT 改善試驗組及對照B 組均優於對照A 組(均P<0.05), 屈肌群試驗組優於對照B 組(P<0.05), 但伸肌群試驗組與對照B 組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2. 5 各組治療前後10 m 步行測試結果比較

結果顯示: 治療前, 各組左右腳步幅差與步速比較, 差異均無統計學意義(P>0.05)。治療3 周后,與治療前比較, 步速測量前後與處理間存在交互作用(F=11.34, P<0.05), 步幅差測量前後與處理間也存在交互作用(F=8.53, P<0.05), 表明各組步幅差、步速均有改善; 且兩兩比較結果顯示: 步速、步幅差試驗組與對照B 組均優於對照A 組(均P<0.05), 左右腳步幅差試驗組優於對照B 組(P<0.05), 但步速試驗組與對照B 組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

由於腦卒中患者下肢伸肌群更容易痙攣, 以及因訓練方式而導致的膝關節屈伸張力不平衡是步態異常的重要原因。步行能力的恢復被認為是腦卒中康復的主要目標。雖然大部分中風患者可以恢復一定的步行能力, 但是在步行過程中由於關節力量難以協調, 導致部分力量雖然恢復較好但對提高下肢能力有限, 相反部分力量的增加受到了抑制。

腦卒中患者膝關節屈膝肌群的訓練非常重要。在Calmels 等的研究中, 正常人膝關節的屈伸比約為55% ~ 60%, 而即使可以獨立步行的偏癱患者的大多數膝關節屈伸比也不會超過20%。顧曉園等報道, 能獨立行走的偏癱患者雖然患膝的屈肌和伸肌肌力同時下降, 但屈肌的肌力較伸肌下降明顯, 且影響了患側膝關節的穩定性。屈伸比的失衡可能會對患者的步速、步態對稱性以及平衡功能造成影響。

本研究對輕度偏癱患者進行等速訓練, 患者下肢活動能力、PT、步速和步態對稱性均比常規康復訓練有明顯改善。讓患者了解到任務訓練的全過程, 並看到自己每天的運動功能的變化和進步, 可對自己的功能康復提高信心, 並不斷增強主動參與的積極性, 從而加快康復的進程。

國內外許多學者在腦卒中後膝關節屈伸活動中的肌肉功能狀況、肌肉痙攣評定, 以及預測患者步行能力等方面進行了等速測試的研究, 對臨床治療和評價偏癱起到一定的指導作用。眾多研究表明: 等速肌力訓練對腦卒中後偏癱患者下肢功能有明顯改善, 對於腦卒中患者在進行肌力訓練的同時, 不應忽略功能導向性訓練, 以促進中樞神經系統對肌肉自主控制能力的恢復。在恢復期給予適當的肌力訓練, 有助於提升整體運動功能。

電針治療下肢前後肌群, 取環跳、委中、足三里、血海4 穴, 前為足三里、血海, 後為環跳、委中, 其中環跳、委中為坐骨神經干通過處, 起到刺激神經干作用, 電針上述4 穴, 可達緩解局部肌張力, 增強大腿肌力, 改善膝關節屈伸比, 並能增加患者的本體位置覺, 故能在步行時增加下肢對膝蓋的控制, 使其在步行的協調性、穩定性得到進一步改善。通過對照B 組與試驗組的對比研究, 增加了電針治療的等速訓練在下肢活動能力的各個方面對比常規康復訓練下的等速訓練均有明顯改善, 說明電針治療在增強肌力進而促進下肢活動能力方面可以與現代先進的康復治療方法相配合, 達到更好的治療效果。

本研究不足之處在於僅研究分析輕度偏癱患者的康復效果, 無法擴展到重度偏癱患者的治療, 而且納入患者樣本量較小, 研究結果可能存在一定的偏倚, 亦缺乏時間上縱向的實驗結果, 因此, 確切的結論還需做進一步研究。