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中风表现与康复方法

中风病 康复新方法

吉林省中西医结合医院

艾长山

0431-88844088 18943190707

acs8844@sina.com acs8844088@sina.com



与脑可塑性有关的因素

  • 功能重组
  • 外部促进因素
  • 系统内功能重组
    • ①轴突侧支长芽
    • ②失神经过敏
    • ③潜伏通路和突触的启用
    • ④离子通道的改变
    • ⑤病灶周围组织的代偿
    • ⑥低级或高级部分的代偿
    • ⑦神经营养因子和某些基因的作用
  • 系统间功能重组
    • ①对侧大脑半球的代偿
    • ②不同系统的潜伏通路和突触
    • ③由不同系统产生的行为
  • ①从外部给予的神经营养因子
  • ②基因治疗和神经移植
  • ③促进脑功能恢复的药物
  • ④功能恢复训练
  • ⑤环境
  • ⑥恒定电场

􀂄 系统内重组

––是在同一系统内相同或不同水平上出现的代偿

􀂃 例如,由病灶周围组织代偿,或病灶以上或以下的结构 来代偿

系统间重组

––是由另一个在功能上完全不同的系统来代偿

􀂃 例如,由皮肤触觉来代替视觉等


新康复方法传统的康复训练疗法

  • 神经反馈
  • 吞咽训练
  • 智能化康复训练
  • 强制性训练
  • 减重步行训练
  • 经颅磁刺激技术
  • 脑卒中单元
  • 中风病再发的预防

神经反馈治疗技术

  • 其支持技术是EMG的峰值和肌肉的电刺激的独特组合。
  • 通过测量EMG,可探测到瘫痪病人在运动过程中发出的非常微小的神经信号,当达到动态EMG界限值,产生一个电刺激,帮助病人建立随意的肌肉收缩。

神经反馈

  • 视觉反馈 (LED)
  • 触发点(阈值)反馈
  • 听觉反馈
  • 电流刺激反馈
  • 图形反馈

电刺激与吞咽训练

  • 电刺激疗法是近年出现的一种新的吞咽障碍治疗技术。
  • 它是利用一定强度的,通过预设的刺激程序来刺激咽部肌肉,诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动,以达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能的目的。
  • 其作用机制是通过电流在神经进入肌腹的地方(肌神经接点或运动终板)产生外周运动神经的去极化,依次引起肌肉收缩,同时刺激大脑能更大程度地自身重组。
  • 电刺激可兴奋咽喉部肌肉,防止失用性萎缩;
  • 通过刺激受损部位的脑神经,使其活性增加;
  • 反复刺激兴奋大脑的高级运动中枢能帮助恢复和重建正常的反射弧,促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成。
  • 持续刺激可使中枢突触增强或重建,实现神经系统的重新组合。
  • 反复电刺激可使休眠状态的突触能被代偿使用。

介绍3款吞咽障碍治疗仪

强制性训练

  • Duncan(1977)称其是“脑损伤患者在生活环境中有目的的使用患侧上肢来促进运动功能恢复的最明显证据”。
  • 强制性使用运动疗法通过限制健侧上肢的使用,改变了患侧上肢在恢复过程中的废用性强化过程;
  • 重复使用和强化训练引起控制患肢的对侧皮质代表区扩大和同侧皮质的募集,导致功能依赖性皮质重组,这是肢体功能持续改善的神经病理学基础。
  • 现代运动再学习理论认为中枢神经系统损伤后功能的恢复是一种再学习、再训练的过程,治疗重点应在于特殊任务训练(Task-specific)或任务指向性训练(Taskoriented),即运动控制是由指向性行为为目标而组织的,训练需要指向性,应以功能性动作为目的,通过重复的、密集的练习,多样化的运动形式来获得最大程度的功能改善。
  • 限制健侧上肢的使用、个体化的任务指向性塑形训练和大量、重复的练习都是产生疗效的主要内容。

强制性训练

  • 受试者标准:(1)中风时间超过3~7个月以上。(2)年龄18岁以上。(3)患侧腕关节伸展>20°,拇指和其他4指中任何两个手指的掌指关节和指间关节伸展>10°,且动作1分钟内可重复3次。(4)患侧被动关节活动度:肩关节屈曲和外展>90°,肩关节外旋>45°,肘关伸展<30°,前臂旋后和旋前>45°。(5)无严重的认知问题,例如:失语症、注意力障碍、视觉障碍、记忆力或沟通上的问题。(6)无严重药物不能控制的问题,例如:高血压、糖尿病、心脏病皆能在药物稳定控制下。(7)穿上吊带或夹板后能维持一定的平衡,有基本的安全保证。(8)坐、站以及如厕的转位能够自己独立动作,能维持静态站姿(可以手扶东西)至少2分钟。
  • 健侧的限制:中风患者的健侧必须穿戴一个固定手夹板,还要穿上一个吊带固定两端。在治疗期间要求受试者穿戴吊带和夹板一整天,除了睡觉和一些特殊状况,例如:洗澡、穿衣、洗手、睡觉或为了安全平衡考虑,才可考虑除去这些装备。每天清醒时固定时间不少于90%,连续12天。
  • 患侧的使用塑形技术:训练时,让练习者用患肢连续地做一刚刚超过现有运动能力的动作或接近一行为目标,患者要付出相当的努力才能完成,完成后继续增加任务难度,逐步增加患肢的运动幅度,提高运动能力。通过塑形训练,结合限制健肢使用,能最大限度地克服患者的习得性废用。每一任务都有具体的动作描述、反馈变量、动作训练目的和潜在的难度增加方法。
  • 根据每个患者功能缺损情况,来选择不同的塑形任务,制定个体化的训练方案。选择塑形任务主要依赖以下3个方面。(1)选定的动作能纠正最明显的关节运动缺陷。(2)研究者认为所训练的关节运动有最大的提高潜力。(3)在几个有相似功能的任务中,要考虑患者的偏好。

运动想像疗法费用低

机会多

  • “运动想像”(motor imagery, mental practice)是指运动活动在内心(cognitively)反复地模拟、排练,而不伴有明显的身体运动。
  • 数十年来,业已有不少报道认为“运动想像”和身体锻炼相结合可促进运动学习,改善活动能力。因其可改善肌力、耐力和活动的精确性,故常被专业和业余的运动员所采用。
  • 运动想像”疗法改善运动学习的最有力的解释是心理神经肌肉理论(Psychoneuromuscular theory, 简称PM 理论)。PM 理论是基于个体中枢神经系统已储存了进行运动的运动计划或“流程图”(schema)这一概念,假定在实际活动时所涉及的运动“流程图”,在“运动想像”过程中可被强化和完善,因为想像涉及与实际运动同样的运动“流程图” 。想像通过改善运动技巧形成过程中的协调模式,并给予肌肉额外的技能练习机会而有助于学会或完成活动。
  • 大量的证据支持PM 理论。许多研究显示在“运动想像”时被活化的运动皮层区、基底节和小脑区与实际进行该活动时活化的部位相同。

运动想像疗法

  • 让患者移至安静的房间听10分钟“运动想像”指导语录音带
    • 患者仰卧于床,用2~3分钟进行全身放松。
    • 指导患者想像其躺在一个温暖、放松的地方(如沙滩),让其先使脚部肌肉交替紧张、放松,随后是双腿、双上肢和手。
  • 接着用5~7分钟提示患者进行间断的“运动想像”。
    • 如“想像你自己用患手去抓桌子上的杯子”。
    • “你在一页一页地翻一本书”等。
  • 最后2分钟让患者把注意力重新集中于自己的身体和周围环境。
    • 告诉患者回到了房间,让其体会身体的感觉,然后让其注意听周围的声音(如灯管的嗡嗡声、说话声或房间内外其它的噪音),最后解说者从10倒数至1,在数到1时让患者睁开眼。
  • “运动想像”疗法必须和康复训练相结合才能取得良好的效果,“想像”的活动应是有针对性地从康复训练活动中选择的活动。

1960年动物实验研究:脊髓横断性损伤的猫,在几周减重步行训练后,能够产生步行模式,即猫的身体重量被悬挂,身体重量部分抵消,用手辅助其后肢行走。

减重步行训练

猫的这一能力得益于所谓的central pattern generator (简称CPG ) ,是在损伤平面以下的腰段脊髓中产生的,能控制感觉相关的运动。这一对脊髓“学习”机制的研究引发了对脊髓CPG的研究。


使患者步行中身体重心的分布趋于对称,提高患者步行稳定性。使患者步行中身体重心的分布趋于对称,提高患者步行稳定性。

减少步行中下肢相关肌群的收缩负荷,使下肢肌力不到3级的患者能提早进行步态训练,有利于患者早期下床步行活动。

下肢关节负荷的减轻可以改善和加大下肢关节的活动范围。

减重状态下,可以调节下肢的肌肉张力,避免和缓解由于早期负重行走带来的不必要的下肢伸肌协同运动,和由这种异常模式导致的足下垂、足内翻等病理性步态,及早输入符合正常人生理的步行模式,促进正常步态恢复,提高步行能力。

患者在减重装置的保护下,安全性提高,消除患者步行中的紧张和恐惧心理,更好的配合治疗师的治疗,治疗师也可以把精力主要放在异常步态的矫治上。

残留的肌肉力量和肌张力变化

肌肉的牵拉引起反射性收缩

强制性运动促进中枢重塑

克服习得性废用

脊髓步行反射中枢的存在

减重步行训练治疗作用

机理推测


脑卒中单元使患者步行中身体重心的分布趋于对称,提高患者步行稳定性。(stroke unit)

  • 是指在医院的一定区域,如病房内, 由神经专科医生和专职的物理治疗师、作业治疗师、语言康复师、心理医生、社会工作者、专业护理人员组成一定的有机整体, 对中风(脑卒中)患者进行全面的药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育,以改善预后、提高疗效的中风管理模式。

中风单元的人员组成使患者步行中身体重心的分布趋于对称,提高患者步行稳定性。专业护理人员

神经专科医生

脑卒中病人

专科检测设备

专业康复医生

心理康复医生

临床实验室


中风病再发的预防使患者步行中身体重心的分布趋于对称,提高患者步行稳定性。预防脑中风—突击输液

  • 天气变冷,有不少中老年人去医院排队输液,降低血液黏稠度,防止脑中风、心梗的发生。这种做法不仅没有科学依据,还具有一定的危险。
  • 输液药方标准不统一。输液的实质是降低血液黏稠度,而将血液黏稠度作为脑中风检测的标准指标还有待考证。在实际用药上,不同医院开出的输液药方也不同,没有统一的标准,而且所有的药物都有半衰期,就是失效期,输液预防脑中风的半衰期在5个小时以内,不像很多人想象的那样,输一次液就能保证几个月不发病。而且输液用药也会有药物不良反应,更重要的是,任何疾病用药我们都强调能口服不“肌服”,能肌服不“静点”。
  • 预防脑中风是个长期过程。输液行为只是一种突击手段,低密度脂蛋白胆固醇在动脉壁慢慢沉积形成动脉粥样硬化斑块,这些斑块随时可能破裂,导致急性脑梗、心梗。拆除“炸弹”,需要控制动脉粥样硬化进程,所以预防脑中风与控制动脉粥样硬化进程密不可分,是个长期过程。“突击”的输液行为除了带来药物不良反应和副作用外,还可能让其放弃养成健康的生活习惯和长期服用他汀类药物的根本一二级预防行为。

预防中风病再发使患者步行中身体重心的分布趋于对称,提高患者步行稳定性。10项干预措施

  • 生活方式科学;
  • 饮食方法健康;
  • 心理状态平衡;
  • 定期健康体检;
  • 危险因素控制;
  • 常规药物治疗;
  • 外科手术治疗;
  • 保健食品强化;
  • 艾灸调理养生;
  • 体质辨识调理。

治疗高血压、预防脑中风

脑血栓是在脑动脉粥样硬化和斑块基础上,在血流缓慢、血压偏低的条件下,血液的有形成分附着在动脉的内膜形成血栓,称之为脑血栓。临床上以偏瘫为主要临床表现。多发生于50岁以后,男性略多于女性。

(1)脑血栓临床表现   患者发病前曾有肢体发麻,运动不灵、言语不清、眩晕、视物模糊等征象。常于睡眠中或晨起发病,患肢活动无力或不能活动,说话含混不清或失语,喝水发呛。多数病人意识消除或轻度障碍。面神经及舌下神经麻痹,眼球震颤,肌张力和腹反射减弱或增强,病理反射阳性,腹壁及提睾反射减弱或消失。

(2)脑血栓理化检查   脑电图:两侧不对称,病灶侧呈慢波、波幅低及慢的α节律。   脑血管造影:显示动脉狭窄、闭塞及病灶周围异常血管等。   脑超声波:病后24小时可见中线波向对侧移位。   CT扫描:梗塞部位血管分布区域出现吸收值降低的低密度区。   血液流变学:全血粘度增高,血小板聚集性增强,体外血栓长度增加。

(3)脑血栓治疗   西医治疗   血管扩张剂:烟酸200~300mg或盐酸罂粟碱60~90mg加入5%葡萄糖500毫升中静滴,每日1次,7~10天为1疗程。   降颅压药:发病初3天,20%甘露醇250毫升快速静滴,每6~8小时1次。   抗血小板聚集剂:潘生丁50mg合并阿斯匹林600mg,每日3次口服。   有条件者可作动脉吻合术。   中医治疗   主要包括:活血化淤治疗和芳香开窍门治疗,前者获得国家科技进步二等奖(一等奖空缺),分别有各自的代表药物。   可用中成药川芎嗪针剂120mg或丹参针剂 12毫升加入10%葡萄糖溶液中静滴,亦可用通脉舒络液静脉滴注,每日1次。

(4)脑血栓护理   加强护理,防止各种并发症。勤翻身,勤换洗,防止褥疮和肺部感染。注意加强营养。坚持患肢的功能锻炼,减轻和消除后遗症。

(5)脑血栓预防

脑血栓的预防分为一级预防、二级预防、三级预防,其中二级预防最为关键,国外由于二级预防做的好,脑血栓疾病复发率为我国的1/3~1/2,我国由于二级预防做的不好,使脑血栓复发率是美国的10%3倍多,5年复发率高达40%以上。目前我国首个着眼二级预防进行二次研究开发的中药天欣泰血栓心脉宁已经开发出来了,对于提高国民平均寿命意义重大,脑血栓的预防工作十分重要,关键是要扭转患者的治疗预防观念,同时普及国家医疗保险覆盖范围。

积极检查与治疗与本病密切相关的高血压,动脉硬化、糖尿病等。加强中风预测预报工作。   预防脑血栓的最简单的方法

脑血栓是老年人的一种常见疾病。它的发生不仅同高血压、动肪硬化的进展有关,也与老年人的血液粘度增高密切相关。事实上,老年人的血粘度越高,越容易发生脑血栓。   血液在人体血管内流动,就像是河水,流速越快,沉淀越少;反之,流速越慢,沉淀越多。血粘度增高势必导致血液流速减慢,血液中的血小板、胆固醇、纤维蛋白等物质便在血管壁上沉淀下来,久而久之,沉淀物越积越多,若再合并有高血压、动脉硬化等疾病,会导致脑血栓形成。

睡前一杯水预防脑血栓   研究证实,人的血液粘度在一天之中不停地变化着,并有自己一定的规律:在早晨4点至8点血粘度最高,以后逐渐降低,至凌晨达至最低点,以后再逐渐回升,至早晨光再次达到峰值。这种规律性的波动在老年人表现得更为突出。此外,脑血栓的发病时间多在早晨至上午期间,说明血粘度增高同脑血栓的发生必然有一定关系。

另在研究证实,在深夜让老年人喝200 毫升市售矿泉水,则早晨血粘度不仅不上升,反而有所下降。因此医学界普遍认出,晚上饮水的确可以降低血粘度,维持血流通畅,防止血栓形成。当然,脑血栓发生的原因是多方面的,血粘度增高只是众多因素之一,但至少可以肯定,养成睡前饮水的习惯对预防脑血栓的发生会起到一定的作用。

叩齿预防脑血栓   方法是:把上下牙齿整口紧紧合拢,且用力一紧一松地咬牙切齿,咬紧时加倍用力,放松时也互不离开,每次做数十次紧紧松松地咬牙切齿。这样可以使头部、颈部的血管和肌肉、头皮及面部有序地处于一收一舒的动态之中,能加速脑血管血流循环,使已趋于硬化的脑血管逐渐恢复弹性,大脑组织血氧供应均充足,既能消除因血液障碍造成的眩晕,还有助防止脑中风发生。俗话说:“清晨叩齿三十六,到老牙齿不会落”。因为经常叩齿可巩固牙根和牙周组织,对保护牙齿、防止龋齿很有好处。此外,中医认为,肾开窍于耳,齿的坚固与肾有关,所以,常叩齿还有助于肾气充盛,对预防腰痛和耳聋目肿等也有一定作用。

脑血栓的饮食   (1)限制脂肪摄入量。每日膳食中要减少总的脂肪量,增加多不饱和脂肪酸,减少动物脂肪,使P/S比值达到1.8以上,以减少肝脏合成内源性胆固醇。烹调时不用动物油,而用植物油,如豆油、花生油、玉米油等,用量每人每日25克,每月在750克以内为宜。要限制食物的胆固醇,每日每人应在300毫克以内,也就是说,每周可吃3个蛋黄。   (2)控制总热量。如果膳食中控制了总脂肪的摄入,血脂是会下降的,肥胖或超重患者的体重也会下降,最好能够达到或维持理想体重,这样对全身各内脏的生理功能有益。   (3)适量增加蛋白质。由于膳食中的脂肪量下降,就要适当增加蛋白质。可由瘦肉,去皮禽类提供,可多用鱼类,特别是海鱼,每日要吃一定量的豆制品,如豆腐,豆干,对降低血液胆固醇及血液粘滞有利。   (4)限制精制糖和含糖类的甜食,包括点心、糖果和饮料的摄入。随着饮料工业的发展,各种含糖饮料不断增加,当地多饮用含糖饮料后,体内的糖会转化成脂肪,并在体内蓄积,仍然会增加体重、血糖、血脂及血液粘滞度,对脑血栓的恢复极为不利,所以也要控制饮料的应用。如脑血栓的病人同时患有糖尿病并应用降糖药而产生低血糖时,可适当饮用饮料以防止血糖继续下降,当一过性低血糖缓解后,就不要再饮甜饮料了。现在许多厂家生产保健型饮料,其中以低糖饮料为主。用一些甜味剂来替代蔗糖,受到了人们的欢迎,满足了喜甜食人的要求和口感。常见的甜味剂有阿斯巴甜,甜菊甙等。其甜度是蔗糖的几十倍,用量小,不产生热量、无毒、体内不吸收,能够从肾脏随尿液排出体外。许多动物实验证明,阿斯巴甜无致癌性。可以放在溶液和面点制作中。   (5)脑血栓的病人有的合并高血压病,食盐的用量要小,要采用低盐饮食,每日食盐3克,可在烹调后再加入盐拌匀即可。   (6)注意烹调方法。如果在烹调中放入盐,烹调出来的菜仍然很淡,难以入口。为了增加食欲,可以在炒菜时加一些醋、番茄酱、芝麻酱。食醋可以调味外,还可加速脂肪的溶解,促进消化和吸收,芝麻酱含钙量高,经常食用可补充钙,钙离子可增加血管内皮的致密性,防止脑出血有一定好处。   (7)脑血栓的病人要经常饮水,尤其在清晨和晚间,清晨饮水可冲淡胃肠道,水分入血液后,随活动以汗液和尿液的形式排出体外。晚间活动量小,睡眠前饮水的最大好处是可以稀释血液,防止血栓栓塞。   ●脑血栓食物选择   (1)要增加膳食纤维和维生素C的食物,其中包括粗粮,蔬菜和水果。有些食物如洋葱、大蒜、香菇、木耳、海带、山楂、紫菜、淡茶、魔芋等食品有降脂作用。   (2)平时宜吃清淡、细软、含丰富膳食纤维的食物,宜采用蒸、煮、炖、熬、清炒、氽、熘、温拌等烹调方法,不适宜煎、炸、爆炒、油淋、烤等方法。   治疗高血压、预防脑中风:   高血压病很容易引起中风,这并非危言耸听。中风包括脑出血和脑梗塞。而在脑出血患者中,发病前有高血压病史的占93%;脑梗塞患者中,发病前有高血压病史的占86%。可见,出现中风的危险程度与血压的高低有很大的关系。   高血压引起中风的主要原因是其容易引起心、脑血管结构的改变。当血压升高时,会引起全身的细小动脉痉挛,如果血压长时间升高,动脉也会长时间痉挛,血管壁因缺氧而发生变形,管壁增厚,管腔变窄,弹性减退,从而形成或加重动脉硬化的形成;再加上高血脂、高血糖、血粘度增高等因素更易加速血栓的形成。   如果降压效果不好,或患者不按医嘱服药,使血压波动幅度过大,引起动脉反复痉挛,引起脑组织出血、水肿或动脉壁透明变性,形成夹层动脉瘤,引发脑出血。   就高血压病患者而言,并不是血压高就会引起中风。相反,未按医生嘱咐服药,以及不正确的饮食、生活习惯等,才是致病的根源。比如:长时间的高血压,未作适当的降压治疗;虽然按时服药,血压仍长期在较高的水平;或间断降压治疗,血压时常突然增高;不注意气候情绪变化及身体过度疲劳等诱发因素的影响;过分降压往往因夜间血压过低而引起缺血性中风;此外,合并有糖尿病、高脂血症、肥胖等病更易引起中风的发生。   事实上无论是轻型或中重型高血压患者,无论预防脑中风的首次发生还是再发生,也无论在缓解中风病程或减少致病性中风上,严格的降压治疗都是非常有益的。降压方法并不难掌握,只需耐心、认真和持之以恒。不妨把降压的注意事项抄录在显而易见的位置,遵照执行。   1、严格控制血压在140/90毫米汞柱以下,年龄越小,控制越严,最好每天监测血压变化,至少每周测一次血压。   2、坚持服用降压药物,不可随意停药,应按医嘱增减降压药物。   3、24小时稳定控制血压,使血压波动较小,不可将血压降得过低。   4、控制血糖、血脂、血粘度。   5、减轻体重,达到正常标准。   6、戒烟酒,要低盐低脂饮食。   7、坚持有氧体育锻炼,如慢跑、游泳、骑车、练太极拳等。每天30分钟以上,每周至少5次。


针灸

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细说治疗中风后下肢功能障碍的临床研究
作者:2015-07-30 11:28阅读:72 次文章来源:未知

  脑卒中为运动和感觉通路中断, 临床表现包括运动控制受损, 可以表现为肌力低下、肌张力改变以及异常的运动模式。肌力低下是公认的脑卒中后康复患者功能的一个限制因素。Bobath 认为,肌力低下可归因于拮抗肌的痉挛抑制, 但力量训练可能导致痉挛状态, 从而干扰协调和加强肌肉活动异常模式。神经康复的运动再学习(MRP) 技术越来越被康复医学界认可, 其强调的脑卒中后肌力训练理念可使个性化的抗阻训练成为其优化运动技巧的关键部分。在肌力训练的过程中, 注重任务导向性和反馈性, 增强患者力量和耐力的同时兼顾协调性的控制和稳定性的强化。国内外学者尝试使用等速训练仪对偏瘫患者进行患侧膝、踝的训练, 能增加肌力, 但不导致肌张力的增高, 这种肌肉力量与协调性的平衡发展使患者的平衡、步行能力等日常功能得到提高。研究表明: 针刺下肢拮抗肌群穴位可提高下肢运动、平衡功能和日常生活能力, 但对于改善肌张力效果不佳, 而刺激神经干可使产生神经冲动, 并能使局部肌群肌张力降低, 从而达到降低肌张力作用, 同时, 神经冲动的发生可使肌力增加, 故笔者对比研究电针治疗与等速训练在改善中风后下肢功能障碍中的作用, 现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1. 1 研究对象选择2012 年11 月至2013 年4月在本院神经内科和康复科就诊的脑卒中后轻度偏瘫患者, 共52 例。按1∶1∶1 比例经Excel 随机数字分配法将患者随机分为对照A 组17 例、对照B 组17 例和试验组18 例。

1. 2 纳入与排除标准

1. 2. 1 纳入标准①符合全国第四届脑血管疾病学术会议制定的诊断标准, 且经头颅CT 或MRI证实为轻度偏瘫患者; ②患者意识清楚, 病情稳定, 能配合治疗者; ③自愿参加并签署知情同意书的患者。

1. 2. 2 排除标准①意识不清楚, 病情不稳定,注意力不完整的患者; ②严重智能障碍, 视力和听力障碍的患者; ③先天性疾病或其他脑病史, 器质性或功能性精神疾病史患者; ④无法短距离稳定步行的患者; ⑤拒绝参加本研究的患者。

1. 3 治疗方法

1. 3. 1 对照A 组给予常规康复训练。患者入组后开始进行常规康复训练, 训练内容为: 根据患者不同情况采用运动再学习(MRP) 进行关节活动度(ROM) 训练、躯干控制训练、坐(站) 平衡训练、重心转移训练、步态训练及作业疗法等神经促进技术及功能训练。

1. 3. 2 对照B 组在常规康复训练中增加带有视觉反馈和任务导向的膝关节力量和协调性等速训练。视觉反馈等速肌力训练系统的视频面板上能显示患者下肢用力大小、肌肉痉挛情况、力矩曲线等。在患者进行训练前, 启动任务向导, 根据患者自身情况, 制定不同的任务训练, 使患者能够全面了解训练进程及每个时间段要达到的疗效。同样根据患者情况选择30°/s、60°/s、120°/s 角速度进行等速训练。患者取端坐位, 以主动肌力训练为主,主动训练时旋转方向不会改变; 痉挛敏感性的控制可设置视觉反馈等速肌力训练系统痉挛识别灵敏度。在进行训练的过程中, 告知患者每次训练及每个训练动作要达到的任务, 以膝关节全力屈膝时屈膝力矩在膝关节10° ~ 90°活动范围的曲线为任务目标, 在视频提示下进行伸肌力量控制训练, 使伸膝力矩曲线在活动范围内的力矩曲线高度为屈膝曲线的两倍, 引导患者协调完成训练。

1. 3. 3 试验组在常规康复训练及等速运动训练基础上加用电针大腿前后肌群穴位。取穴: 环跳、委中、居髎、血海。操作: 先予以神经干刺激法刺激4 穴, 继以G6805 电针仪以断续波治疗, 强度以患者耐受为度, 治疗30 min。

1. 3. 4 疗程3 组患者均每天治疗1 次, 每周5 d, 共治疗3 周。

1. 4 评价方法

治疗前后分别由经过培训的2 名主治医师及1 名研究人员对52 例患者的相关指标进行评定。

1. 4. 1 Fugl -Meyer 运动功能评定(FMA) 法FMA 法是由瑞典学者Fugl -Meyer 等根据Brunnstrom 的原则将上下肢、腕和手运动、平衡能力、关节活动度、痛觉、感觉功能等与偏瘫后身体运动功能恢复有密切相关的内容综合起来的一种定量评定方法。采用FMA 法评定下肢运动功能(下肢运动总积分为34 分, 平衡总积分14 分)。

1. 4. 2 峰力矩(peak torque, PT) 测试记录等速测试60°/s 角速度下的PT。PT 指肌肉收缩产生的最大力矩输出, 代表了肌肉收缩产生的最大肌力。在等速肌力测试中, PT 值具有较高的准确性和可重复性, 被视为等速肌力测试的黄金指标和参考值。1. 4. 3 足印法收集步态资料在规定走道上铺上白石灰粉, 使患者在行走时留下足印, 行走距离为10 m 及以上, 每侧不少于3 个连续足印。记录每次测量步行速度及步幅大小, 步速为每秒平均行走距离, 步幅为一侧足跟着地处与对侧足跟着地处之间的距离, 左、右足均分别测量。

1. 5 统计方法

应用SPSS 13.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料数据以均数± 标准差(x± s) 表示, 治疗前后各组FMA、PT 的评定结果采用方差分析进行统计推断, 采用混合设计的重复测量方差分析模型对治疗前后各组患者的FMA 和PT评定结果进行比较。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 基线资料

比较对照A 组17 例患者中, 男10 例, 女7 例; 年龄59 ~ 75 岁, 平均年龄(63.64 ± 11.72) 岁; 平均病程(3.6 ± 2.7) 个月;脑血栓14 例, 脑出血3 例。对照B 组17 例患者中, 男9 例, 女8 例; 年龄60 ~ 76 岁, 平均年龄(65.11 ± 10.38) 岁; 平均病程(3.5 ± 2.8) 个月;脑血栓13 例, 脑出血4 例。试验组18 例患者中,男10 例, 女8 例; 年龄59 ~ 76 岁, 平均年龄(66.72 ± 11.77) 岁; 平均病程(3.6 ± 2.5) 个月;脑血栓14 例, 脑出血4 例。各组患者性别、年龄、病程、发病情况、神经功能及运动功能等方面资料比较, 差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

2. 2 依从性分析

52 例患者在3 周治疗过程中,均遵循医嘱, 且无中断治疗情况, 具有较高的依从性。

2. 3 各组治疗前后FMA 评定结果比较

结果显示: 治疗前, 3 组下肢运动功能、平衡功能积分比较, 差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗3周后, 下肢运动功能积分测量前后与处理间存在交互作用(F=10.89, P<0.05); 平衡功能积分测量前后与处理间也存在交互作用(F=5.32, P<0.05),即3 组患者治疗前后FMA 评定结果比较差异均有统计学意义; 且两两比较结果显示: 对照B 组优于对照A 组, 试验组优于对照A 组和对照B 组(均P<0.05)。

2. 4 各组治疗前后PT 测试结果比较

结果显示: 治疗前, 3 组伸肌群、屈肌群PT 测试结果比较, 差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗3 周后, 与治疗前比较, 伸肌群PT 测量前后与处理间存在交互作用(F=7.81, P<0.05), 屈肌群PT 测量前后与处理间也存在交互作用(F=6.31, P<0.05),表明治疗后各组伸肌群、屈肌群PT 均有改善; 且两两比较结果显示: 伸肌群、屈肌群PT 改善试验组及对照B 组均优于对照A 组(均P<0.05), 屈肌群试验组优于对照B 组(P<0.05), 但伸肌群试验组与对照B 组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2. 5 各组治疗前后10 m 步行测试结果比较

结果显示: 治疗前, 各组左右脚步幅差与步速比较, 差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗3 周后,与治疗前比较, 步速测量前后与处理间存在交互作用(F=11.34, P<0.05), 步幅差测量前后与处理间也存在交互作用(F=8.53, P<0.05), 表明各组步幅差、步速均有改善; 且两两比较结果显示: 步速、步幅差试验组与对照B 组均优于对照A 组(均P<0.05), 左右脚步幅差试验组优于对照B 组(P<0.05), 但步速试验组与对照B 组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

由于脑卒中患者下肢伸肌群更容易痉挛, 以及因训练方式而导致的膝关节屈伸张力不平衡是步态异常的重要原因。步行能力的恢复被认为是脑卒中康复的主要目标。虽然大部分中风患者可以恢复一定的步行能力, 但是在步行过程中由于关节力量难以协调, 导致部分力量虽然恢复较好但对提高下肢能力有限, 相反部分力量的增加受到了抑制。

脑卒中患者膝关节屈膝肌群的训练非常重要。在Calmels 等的研究中, 正常人膝关节的屈伸比约为55% ~ 60%, 而即使可以独立步行的偏瘫患者的大多数膝关节屈伸比也不会超过20%。顾晓园等报道, 能独立行走的偏瘫患者虽然患膝的屈肌和伸肌肌力同时下降, 但屈肌的肌力较伸肌下降明显, 且影响了患侧膝关节的稳定性。屈伸比的失衡可能会对患者的步速、步态对称性以及平衡功能造成影响。

本研究对轻度偏瘫患者进行等速训练, 患者下肢活动能力、PT、步速和步态对称性均比常规康复训练有明显改善。让患者了解到任务训练的全过程, 并看到自己每天的运动功能的变化和进步, 可对自己的功能康复提高信心, 并不断增强主动参与的积极性, 从而加快康复的进程。

国内外许多学者在脑卒中后膝关节屈伸活动中的肌肉功能状况、肌肉痉挛评定, 以及预测患者步行能力等方面进行了等速测试的研究, 对临床治疗和评价偏瘫起到一定的指导作用。众多研究表明: 等速肌力训练对脑卒中后偏瘫患者下肢功能有明显改善, 对于脑卒中患者在进行肌力训练的同时, 不应忽略功能导向性训练, 以促进中枢神经系统对肌肉自主控制能力的恢复。在恢复期给予适当的肌力训练, 有助于提升整体运动功能。

电针治疗下肢前后肌群, 取环跳、委中、足三里、血海4 穴, 前为足三里、血海, 后为环跳、委中, 其中环跳、委中为坐骨神经干通过处, 起到刺激神经干作用, 电针上述4 穴, 可达缓解局部肌张力, 增强大腿肌力, 改善膝关节屈伸比, 并能增加患者的本体位置觉, 故能在步行时增加下肢对膝盖的控制, 使其在步行的协调性、稳定性得到进一步改善。通过对照B 组与试验组的对比研究, 增加了电针治疗的等速训练在下肢活动能力的各个方面对比常规康复训练下的等速训练均有明显改善, 说明电针治疗在增强肌力进而促进下肢活动能力方面可以与现代先进的康复治疗方法相配合, 达到更好的治疗效果。

本研究不足之处在于仅研究分析轻度偏瘫患者的康复效果, 无法扩展到重度偏瘫患者的治疗, 而且纳入患者样本量较小, 研究结果可能存在一定的偏倚, 亦缺乏时间上纵向的实验结果, 因此, 确切的结论还需做进一步研究。