DNR ( Do not resuscitate)——心跳驟停時不要搶救。DNI ( do not intubate)— 病人不能自主呼吸時，不要插管。DNR, DNI 除了不搶救不插管外， 治療照舊進行。 臨終關懷/安慰治療（Comfort care, 或者 Palliative care）就是放棄所有治療，只是鎮痛，緩解病人不舒服。讓病人盡量無痛地死去。

美國加拿大不同地方，民風不同。 有的地方，病人或者家屬要求醫生作任何可以作的事情（do everything)， 決不放棄。更多的地方，很容易同意DNR,、DNI，或者很快放棄治療。醫院訓練實習生，一個是關於DNR、DNI。 其中一條，是緩解病人和家屬的憂慮，DNR、DNI 並不意味著醫生不儘力，只是不作心肺搶救，不插管而已。實際上，病人和家屬的憂慮是有道理的。一旦DNR, DNI，醫生就沒有什麼擔心，完全有可能不盡心。當我勸說病人或者家屬 DNR、DNI 的時候，我往往告訴他們：除了DNR、DNI， 其它治療，我會一如既往。這麼說，也盡量這麼作。

在紐約，很少有病人和家屬要求DNR、DNI，安樂治療。很多病人，實際上已經死了幾個月半年，沒有知覺，只有痛苦，病房內大股腐臭。因為上了呼吸機, 他們的心臟還在跳動，還在呼吸, 但是腦袋早就離開了人間。家屬絕不放棄。說他們愛病人，怎麼忍心看他們的親人生不如死。 說他們不愛病人，又看見不少人一天到晚呆在病房裡。

曾經看過一段錄像，講洛杉磯一個病人，70多歲，呼吸衰竭、心衰腎衰。上呼吸機，透析，胃管進食。 既沒有改善的希望，本人也完全沒有知覺。 但是她兒子堅持要治療。一年花了幾百萬。 記者問他為什麼要堅持這些毫無意義的治療。他說他愛他媽。他媽的愛他媽，要他自己出錢，他就不會這麼愛他媽。

猶太人因為宗教，絕不DNR、DNI，絕不放棄治療。加拿大 Alberta 曾經有個猶太老頭子，毫無希望改善，但是家屬堅持要治療。那個醫院的醫生要放棄治療，因為加拿大醫生有權利放棄無效的治療，把病人家屬告到法院。

現在這個地方，病人，特別是家屬，好像很容易放棄治療。我不在乎DNR/DNI。因為不少病人，如果到了心跳驟停，或者呼吸衰減到要插管的地步，生存的可能性非常小。但是不少時候，我並不願意放棄治療。因為這些病人雖然病重，但是繼續治療，有可能活幾個月幾年，或者更長。生活質量不能和正常人比，但也不是呼吸機維持的行屍走肉。這樣的生命，我認為不應該放棄。

侃幾個DNR、DNI, 安樂治療病例。

病人 1: 60 多歲，女。一天收進ICU， 診斷是昏迷不醒，血壓低。過去史： 心衰，高血壓，糖尿病，多尿症，陣發性昏迷。剛剛接手，ICU護士就不斷來簡訊。病人血壓降低，病人一小時尿量400-500 ml，昏迷不醒。昏迷不醒，只要呼吸還正常，氧飽和度正常，我可以暫時不管。 但是我必須控制血壓。控制血壓很簡單，大劑量快速輸液。病人排多少尿，就輸多少液體, 輸液量超過尿量。7-8個小時，輸了10 升多液體。下午6-7點，尿量開始減少，血壓開始穩定。危機算是緩解。

第二天早晨查房，病人已經清醒。病人的兒子女兒也在病房。和他們談了一陣。特別告訴他們，病人算是過了危險期。到了中午，安樂治療組（Palliative team) 的護士來簡訊，說病人兒女要求放棄治療。我大吃一驚，問護士他們怎麼會如此決定。回答說因為病人沒有治癒的希望。沒有治癒的希望，不等於就放棄治療，等死。我告訴這個護士，先別停止治療，讓我和她的兒女談談。去問他們。 回答所因為她的病太嚴重。我說： 她的病不算嚴重，危急的時候已經過去了。現在和以前一樣，腦袋有時候清醒，有時候模糊。但不是很快就死。病人兒子女兒說他們要想想。我告訴安慰治療組護士，暫時不要安慰治療，繼續現在的治療。那個護士突然很憤怒。我想她們的心態是，既然已經決定了停止治療，就得停止治療，病人就得死。到了下午4-5點鐘，這個護士又來簡訊，說病人兒女堅持放棄治療。我也懶得爭了。不清楚是這個護士能說會道，還是病人的兒女伺候久了，巴不得有個借口，把包袱甩掉。雖然在美國，這種病人都是納稅人負擔，家屬除了到醫院看看，沒有其它什麼負擔。

病人在安樂病房呆了3天死去，我想是因為多尿，嚴重脫水，休剋死亡。

病人2： 80多歲、男。過去史：慢性肺阻、高血壓、前列腺癌。一天在家裡跌倒，送到醫院。病人有點咳嗽，下肢發紫。急診室總是查一大堆。X 片發現沒有骨折。心肌酶高一點0.66 (正常 0.01)。 收入院。 診斷是： 1 心肌梗塞。 2 肺炎。 3 外周血管病，下肢循環不良。心血管會診，說要作冠脈造影, 但是病人拒絕。 血管科會診，說先作CT下肢血管造影。 自然上了抗菌素。

我認為這個病人毫無必要作冠脈造影。也沒有肺炎的跡象。摔了一跤，就找出那麼多毛病。查房把他的下肢仔細查了一些。雙側下2/3小腿和腳冰涼發紫。外周血管堵塞很嚴重。我認為這個病人下肢血管應該安支架，如果可能。

CT 血管造影出來，雙下肢動脈幾乎完全堵塞。 血管科醫生決定作手術。病人 最初拒絕，後來又同意。老頭子本來就有點糊裡糊塗，同意還是不同意，估計他自己都不清楚為什麼。術後晚上，血壓突然下降，白細胞從10 上升到 20 多。送到ICU。輸液每小時120 毫升，上升壓葯去甲腎上腺素，上大炮級抗菌素。

第二天我上班一看記錄，心想糟了，這個病人九死一生。把輸液速度增加到每小時200 毫升。ICU 的護士，來簡訊，說血壓又在下降。趕到ICU， 病人昏迷不醒，臉色灰白，臨死的模樣。血壓70/40。病人已經上了3個升壓葯： 去甲腎上腺素，升壓素, 多巴胺。我告訴護士灌1 升生理鹽水（bolus, 放開輸或者加壓輸），完了以後，血壓仍然低，再灌一升。這個病人昨天晚上就該大量輸液，而不是一來就上升壓葯。現在說什麼都遲了。

處理完這個病人，繼續查其它病人。護士不斷來簡訊： 血壓又在下降。乳酸升高 3.2、5.4、7.0。我回簡訊停止查乳酸，對治療毫無幫助。我對護士說： 這個病人很快就要心跳驟停。很可能今天就要死去。但是這個病人不是DNR、DNI。在他死之前，有一大堆麻煩。控制血壓，雖然無法控制。心跳驟停後還要心肺搶救，氣管插管，上呼吸機。護士很緊張。我也不輕鬆，想到馬上就要來臨的危機處理。

又過了兩個小時。護士來簡訊，說安慰治療小組和病人家屬談了。病人家屬決定放棄治療。 DNR/DNI。危機化解，我鬆了一口氣。非常感謝安慰治療組， 她們的效率非常高，讓我省了不少麻煩。

下午碰到血管外科醫生。 他說： 對病人的去世非常遺憾。很可惜這種事情發生。我想：這種遺憾很廉價。一個病人，在家裡摔了一跤，沒有骨折。 進了醫院，東查西查，查出一大堆毛病，要作這個手術那個手術。終於作了一個手術，然後就死掉。 血管外科醫生從這個病例吸取了什麼教訓？ 這種老年多病的人，是不是有必要作手術。不作手術，即使下肢循環那麼糟糕，是不是還可以多活幾年？ 不過，當初我也認為應該作手術，別只是怪別人。 但是病人死後至少我在反思，不知道血管外科醫生是否也在反思。不認為血管外科醫生會有什麼反思。這樣的悲劇還會不斷發生。

這個病人死後不久。又管了另一個病人。病人入院診斷是心衰加重。但他的主要抱怨是眩暈（天旋地轉）。先查CT，報告說小腦中風。 找神經科會診，作了個MRI，報告說沒有中風。 沒什麼事了，準備讓病人出院。神經科說CT報告有頸椎5，6 脊髓狹窄，找了神經外科會診。並不是脊髓狹窄都得手術。首先得有癥狀，其次是非手術治療無效。問了一下病人，沒有頸部疼痛，沒有上肢疼痛無力麻木。病人不需要手術，甚至不需要治療。神經外科一來，就說要作手術。要做手術我也管不了，最好是當啞巴。

當天是最後一天管這個病人。後來查了一下，術後沒事，阿彌陀佛。

病人 3： 近80歲、女，股骨骨折入院。骨科作了手術。常規找內科會診，把除了骨頭以外的毛病全部管起來。病人有高血壓糖尿病慢性腎功不全，說不上嚴重。病人還有嚴重心衰。 射血分數20%， 腦鈉肽3000 多。

查房，看見病人平躺在床上, 感到詫異。這麼嚴重的心衰，病人應該是一平躺就會呼吸困難。問她睡覺用幾個枕頭，答只用一個。也沒有晚上突然發作呼吸困難。病人說話，沒有一點呼吸困難，沒有喘氣。肺上沒有啰音，下肢沒有水腫。雖然心臟超聲波、化驗那麼嚴重，她甚至沒有一點心衰的癥狀體征。

病人說知道她有嚴重心衰。我說： 雖然心臟超聲波，化驗說她有嚴重心衰。但是她感覺正常，查體基本正常。她可以說沒有那麼嚴重。癥狀體征，比機器、化驗更準確。以後每天查房，就是和她和她女兒聊聊天。

一天，安樂治療組的護士突然發來一個簡訊。說病人要求停止治療，只是安樂治療。就是說不治療等死，等死的稍微舒服一點。我很意外，這麼一個病人，離死期還遠得很。怎麼突然就不治療，要等死了？

去問安樂治療護士怎麼回事。回答說：病人只是為她女兒活著。現在她女兒不再要求她一定要治療，所以她決定停止治療。這個理由太荒唐。我本想干涉一下。一方面正忙那些逐日誌，沒有時間。 另一方面知道這些安樂治療護士的心態傳統。心想，你有本事讓杜丘跳樓，就讓他跳吧，反正不是我的主意。

寫完所有的逐日誌，下完所有的醫囑，準備回家。突然想到，不行，至少我得問問病人是什麼原因，至少我得告訴她我的看法是什麼。去問病人， 她支支吾吾說不出個明曲的原因。 頓了半天說，她的心血管醫生說過，她的情況沒有希望。 說完長嘆一口氣。

我說：我只是部分同意這個醫生的意見。現在的所有治療，都不會逆轉她的病情，讓心臟恢復正常，甚至不能制止病情惡化。當時治療可以減慢病情惡化。還可以控制癥狀，讓她不是那麼困難。如利尿劑可以排除肺部水分，讓她呼吸不是那麼困難。不管有什麼病，不管射血分數怎麼低。她現在這麼活著，也遠遠比死亡好。 甚至遠遠超過很多病重活著的人。安樂治療，只適合死期臨近的人，活的非常痛苦的人，她完全不是那樣的人。她的生活質量，遠遠超過很多我的病人。 這些病人並沒有要求安樂治療。生命可貴，怎麼能輕易拋棄。

病人不說話，不知道她想什麼。我說： 我尊重她的意願。她要停止治療，我就停止治療。但是，在停止治療以前，好好想想，是不是值得停止治療。即使她今天停止治療，明天改變主意要治療，我也不在乎，而且會很高興。

說完我就走了。不知道她會不會改變主意。下午6點，護士來簡訊，說病人改變主意，要繼續治療。第二天查房，病人和她女兒都在。 我讚揚病人的決定，告訴她我一開始就認為，她的病情並不是那麼重。當天病人出院，送到療養院。我寫了一個詳細的出院志，描述病人出院後應該怎麼治療。那裡的醫生聽不聽，我就管不了。

護士告訴我，她女兒非常愛我。這個護士昨天一臉哭喪像。今天輕鬆愉快，說她感到有問題。原來不只是我一個人感到不正常。也許除了安慰治療護士外，其他人都會感到不正常。 不能說安慰治療護士沒有人性，但是她們的職業習慣讓她們成了色盲情盲。走之前，病人女兒來找我，眼睛通紅，感謝我救了她母親一命。說以前那個醫生讓她母親絕望。

我想，醫生習慣把病情說得重一點，保護自己。但是你也不能太過分，把病人嚇的失去活著的願望。同時，我對安樂治療組的護士非常不滿意。她們的職業習慣好像就是說服病人找死，說服家屬讓病人找死，或者給家屬提供理由/借口放棄病人。 而不管病人是不是真的死期臨近，病人的生命是不是還值得保留。她們讓病人找死的能力是如此之強，很多時候緩解我的壓力，有時候又讓我厭煩甚至害怕。

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