DNR ( Do not resuscitate)——心跳骤停时不要抢救。DNI ( do not intubate)— 病人不能自主呼吸时，不要插管。DNR, DNI 除了不抢救不插管外， 治疗照旧进行。 临终关怀/安慰治疗（Comfort care, 或者 Palliative care）就是放弃所有治疗，只是镇痛，缓解病人不舒服。让病人尽量无痛地死去。

美国加拿大不同地方，民风不同。 有的地方，病人或者家属要求医生作任何可以作的事情（do everything)， 决不放弃。更多的地方，很容易同意DNR,、DNI，或者很快放弃治疗。医院训练实习生，一个是关于DNR、DNI。 其中一条，是缓解病人和家属的忧虑，DNR、DNI 并不意味着医生不尽力，只是不作心肺抢救，不插管而已。实际上，病人和家属的忧虑是有道理的。一旦DNR, DNI，医生就没有什么担心，完全有可能不尽心。当我劝说病人或者家属 DNR、DNI 的时候，我往往告诉他们：除了DNR、DNI， 其它治疗，我会一如既往。这么说，也尽量这么作。

在纽约，很少有病人和家属要求DNR、DNI，安乐治疗。很多病人，实际上已经死了几个月半年，没有知觉，只有痛苦，病房内大股腐臭。因为上了呼吸机, 他们的心脏还在跳动，还在呼吸, 但是脑袋早就离开了人间。家属绝不放弃。说他们爱病人，怎么忍心看他们的亲人生不如死。 说他们不爱病人，又看见不少人一天到晚呆在病房里。

曾经看过一段录像，讲洛杉矶一个病人，70多岁，呼吸衰竭、心衰肾衰。上呼吸机，透析，胃管进食。 既没有改善的希望，本人也完全没有知觉。 但是她儿子坚持要治疗。一年花了几百万。 记者问他为什么要坚持这些毫无意义的治疗。他说他爱他妈。他妈的爱他妈，要他自己出钱，他就不会这么爱他妈。

犹太人因为宗教，绝不DNR、DNI，绝不放弃治疗。加拿大 Alberta 曾经有个犹太老头子，毫无希望改善，但是家属坚持要治疗。那个医院的医生要放弃治疗，因为加拿大医生有权利放弃无效的治疗，把病人家属告到法院。

现在这个地方，病人，特别是家属，好像很容易放弃治疗。我不在乎DNR/DNI。因为不少病人，如果到了心跳骤停，或者呼吸衰减到要插管的地步，生存的可能性非常小。但是不少时候，我并不愿意放弃治疗。因为这些病人虽然病重，但是继续治疗，有可能活几个月几年，或者更长。生活质量不能和正常人比，但也不是呼吸机维持的行尸走肉。这样的生命，我认为不应该放弃。

侃几个DNR、DNI, 安乐治疗病例。

病人 1: 60 多岁，女。一天收进ICU， 诊断是昏迷不醒，血压低。过去史： 心衰，高血压，糖尿病，多尿症，阵发性昏迷。刚刚接手，ICU护士就不断来短信。病人血压降低，病人一小时尿量400-500 ml，昏迷不醒。昏迷不醒，只要呼吸还正常，氧饱和度正常，我可以暂时不管。 但是我必须控制血压。控制血压很简单，大剂量快速输液。病人排多少尿，就输多少液体, 输液量超过尿量。7-8个小时，输了10 升多液体。下午6-7点，尿量开始减少，血压开始稳定。危机算是缓解。

第二天早晨查房，病人已经清醒。病人的儿子女儿也在病房。和他们谈了一阵。特别告诉他们，病人算是过了危险期。到了中午，安乐治疗组（Palliative team) 的护士来短信，说病人儿女要求放弃治疗。我大吃一惊，问护士他们怎么会如此决定。回答说因为病人没有治愈的希望。没有治愈的希望，不等于就放弃治疗，等死。我告诉这个护士，先别停止治疗，让我和她的儿女谈谈。去问他们。 回答所因为她的病太严重。我说： 她的病不算严重，危急的时候已经过去了。现在和以前一样，脑袋有时候清醒，有时候模糊。但不是很快就死。病人儿子女儿说他们要想想。我告诉安慰治疗组护士，暂时不要安慰治疗，继续现在的治疗。那个护士突然很愤怒。我想她们的心态是，既然已经决定了停止治疗，就得停止治疗，病人就得死。到了下午4-5点钟，这个护士又来短信，说病人儿女坚持放弃治疗。我也懒得争了。不清楚是这个护士能说会道，还是病人的儿女伺候久了，巴不得有个借口，把包袱甩掉。虽然在美国，这种病人都是纳税人负担，家属除了到医院看看，没有其它什么负担。

病人在安乐病房呆了3天死去，我想是因为多尿，严重脱水，休克死亡。

病人2： 80多岁、男。过去史：慢性肺阻、高血压、前列腺癌。一天在家里跌倒，送到医院。病人有点咳嗽，下肢发紫。急诊室总是查一大堆。X 片发现没有骨折。心肌酶高一点0.66 (正常 0.01)。 收入院。 诊断是： 1 心肌梗塞。 2 肺炎。 3 外周血管病，下肢循环不良。心血管会诊，说要作冠脉造影, 但是病人拒绝。 血管科会诊，说先作CT下肢血管造影。 自然上了抗菌素。

我认为这个病人毫无必要作冠脉造影。也没有肺炎的迹象。摔了一跤，就找出那么多毛病。查房把他的下肢仔细查了一些。双侧下2/3小腿和脚冰凉发紫。外周血管堵塞很严重。我认为这个病人下肢血管应该安支架，如果可能。

CT 血管造影出来，双下肢动脉几乎完全堵塞。 血管科医生决定作手术。病人 最初拒绝，后来又同意。老头子本来就有点糊里糊涂，同意还是不同意，估计他自己都不清楚为什么。术后晚上，血压突然下降，白细胞从10 上升到 20 多。送到ICU。输液每小时120 毫升，上升压药去甲肾上腺素，上大炮级抗菌素。

第二天我上班一看记录，心想糟了，这个病人九死一生。把输液速度增加到每小时200 毫升。ICU 的护士，来短信，说血压又在下降。赶到ICU， 病人昏迷不醒，脸色灰白，临死的模样。血压70/40。病人已经上了3个升压药： 去甲肾上腺素，升压素, 多巴胺。我告诉护士灌1 升生理盐水（bolus, 放开输或者加压输），完了以后，血压仍然低，再灌一升。这个病人昨天晚上就该大量输液，而不是一来就上升压药。现在说什么都迟了。

处理完这个病人，继续查其它病人。护士不断来短信： 血压又在下降。乳酸升高 3.2、5.4、7.0。我回短信停止查乳酸，对治疗毫无帮助。我对护士说： 这个病人很快就要心跳骤停。很可能今天就要死去。但是这个病人不是DNR、DNI。在他死之前，有一大堆麻烦。控制血压，虽然无法控制。心跳骤停后还要心肺抢救，气管插管，上呼吸机。护士很紧张。我也不轻松，想到马上就要来临的危机处理。

又过了两个小时。护士来短信，说安慰治疗小组和病人家属谈了。病人家属决定放弃治疗。 DNR/DNI。危机化解，我松了一口气。非常感谢安慰治疗组， 她们的效率非常高，让我省了不少麻烦。

下午碰到血管外科医生。 他说： 对病人的去世非常遗憾。很可惜这种事情发生。我想：这种遗憾很廉价。一个病人，在家里摔了一跤，没有骨折。 进了医院，东查西查，查出一大堆毛病，要作这个手术那个手术。终于作了一个手术，然后就死掉。 血管外科医生从这个病例吸取了什么教训？ 这种老年多病的人，是不是有必要作手术。不作手术，即使下肢循环那么糟糕，是不是还可以多活几年？ 不过，当初我也认为应该作手术，别只是怪别人。 但是病人死后至少我在反思，不知道血管外科医生是否也在反思。不认为血管外科医生会有什么反思。这样的悲剧还会不断发生。

这个病人死后不久。又管了另一个病人。病人入院诊断是心衰加重。但他的主要抱怨是眩晕（天旋地转）。先查CT，报告说小脑中风。 找神经科会诊，作了个MRI，报告说没有中风。 没什么事了，准备让病人出院。神经科说CT报告有颈椎5，6 脊髓狭窄，找了神经外科会诊。并不是脊髓狭窄都得手术。首先得有症状，其次是非手术治疗无效。问了一下病人，没有颈部疼痛，没有上肢疼痛无力麻木。病人不需要手术，甚至不需要治疗。神经外科一来，就说要作手术。要做手术我也管不了，最好是当哑巴。

当天是最后一天管这个病人。后来查了一下，术后没事，阿弥陀佛。

病人 3： 近80岁、女，股骨骨折入院。骨科作了手术。常规找内科会诊，把除了骨头以外的毛病全部管起来。病人有高血压糖尿病慢性肾功不全，说不上严重。病人还有严重心衰。 射血分数20%， 脑钠肽3000 多。

查房，看见病人平躺在床上, 感到诧异。这么严重的心衰，病人应该是一平躺就会呼吸困难。问她睡觉用几个枕头，答只用一个。也没有晚上突然发作呼吸困难。病人说话，没有一点呼吸困难，没有喘气。肺上没有啰音，下肢没有水肿。虽然心脏超声波、化验那么严重，她甚至没有一点心衰的症状体征。

病人说知道她有严重心衰。我说： 虽然心脏超声波，化验说她有严重心衰。但是她感觉正常，查体基本正常。她可以说没有那么严重。症状体征，比机器、化验更准确。以后每天查房，就是和她和她女儿聊聊天。

一天，安乐治疗组的护士突然发来一个短信。说病人要求停止治疗，只是安乐治疗。就是说不治疗等死，等死的稍微舒服一点。我很意外，这么一个病人，离死期还远得很。怎么突然就不治疗，要等死了？

去问安乐治疗护士怎么回事。回答说：病人只是为她女儿活着。现在她女儿不再要求她一定要治疗，所以她决定停止治疗。这个理由太荒唐。我本想干涉一下。一方面正忙那些逐日志，没有时间。 另一方面知道这些安乐治疗护士的心态传统。心想，你有本事让杜丘跳楼，就让他跳吧，反正不是我的主意。

写完所有的逐日志，下完所有的医嘱，准备回家。突然想到，不行，至少我得问问病人是什么原因，至少我得告诉她我的看法是什么。去问病人， 她支支吾吾说不出个明曲的原因。 顿了半天说，她的心血管医生说过，她的情况没有希望。 说完长叹一口气。

我说：我只是部分同意这个医生的意见。现在的所有治疗，都不会逆转她的病情，让心脏恢复正常，甚至不能制止病情恶化。当时治疗可以减慢病情恶化。还可以控制症状，让她不是那么困难。如利尿剂可以排除肺部水分，让她呼吸不是那么困难。不管有什么病，不管射血分数怎么低。她现在这么活着，也远远比死亡好。 甚至远远超过很多病重活着的人。安乐治疗，只适合死期临近的人，活的非常痛苦的人，她完全不是那样的人。她的生活质量，远远超过很多我的病人。 这些病人并没有要求安乐治疗。生命可贵，怎么能轻易抛弃。

病人不说话，不知道她想什么。我说： 我尊重她的意愿。她要停止治疗，我就停止治疗。但是，在停止治疗以前，好好想想，是不是值得停止治疗。即使她今天停止治疗，明天改变主意要治疗，我也不在乎，而且会很高兴。

说完我就走了。不知道她会不会改变主意。下午6点，护士来短信，说病人改变主意，要继续治疗。第二天查房，病人和她女儿都在。 我赞扬病人的决定，告诉她我一开始就认为，她的病情并不是那么重。当天病人出院，送到疗养院。我写了一个详细的出院志，描述病人出院后应该怎么治疗。那里的医生听不听，我就管不了。

护士告诉我，她女儿非常爱我。这个护士昨天一脸哭丧像。今天轻松愉快，说她感到有问题。原来不只是我一个人感到不正常。也许除了安慰治疗护士外，其他人都会感到不正常。 不能说安慰治疗护士没有人性，但是她们的职业习惯让她们成了色盲情盲。走之前，病人女儿来找我，眼睛通红，感谢我救了她母亲一命。说以前那个医生让她母亲绝望。

我想，医生习惯把病情说得重一点，保护自己。但是你也不能太过分，把病人吓的失去活着的愿望。同时，我对安乐治疗组的护士非常不满意。她们的职业习惯好像就是说服病人找死，说服家属让病人找死，或者给家属提供理由/借口放弃病人。 而不管病人是不是真的死期临近，病人的生命是不是还值得保留。她们让病人找死的能力是如此之强，很多时候缓解我的压力，有时候又让我厌烦甚至害怕。

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