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清衣江:微侃医林 (48)新冠病人流水账


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清衣江:微侃医林 (48)新冠病人流水账

所在的县,从3月底到6月20日,每天新冠病人2-3人。以后陡然上升,现在每天新冠病人160 左右。医院最初规定,一个医生专门管新冠病人。这个医生的新冠病人超过12人,第二个医生来管多出的新冠病人。这样尽量减少暴露于新冠病人的医生。 现在是大家都管新冠和非新冠病人。

我治疗的新冠病人,大概50% 多恢复出院,20% 左右死亡。另外20%或者更多一点,半死不活。

病人1: 男,70 多岁。我接手时,病人已经住院几个星期。 标准治疗(地塞米松,人民希望,恢复期血浆)已经结束,但病人仍然需要大量氧气, 40-50 L/分钟。不知道怎么继续治疗这个病人,还有什么治疗可以改善他们的病情,没有指南可循。

病人粒细胞很高, 30-40。粒细胞高,一般而言表示感染。这个病人是不是要上抗菌素? 但是他刚刚结束抗菌素。我看不到有什么感染的迹象,不认为抗菌素有什么帮助。

再用皮质激素行不行? 他结束了地塞米松疗程( 6 mg 静脉注射每天一次,10天),再用究竟有没有效?地塞米松 6 毫克,我认为剂量很小。再用大剂量皮质激素,也许有帮助。短期使用皮质激素,副作用不大,试一试没关系。等了2-3天,病人氧气需要量没有改善。 我决定试一试皮质激素。强的松每天50 毫克。 准备试3天,不行就停药。3天过去,没有一点改善。我不太甘心,决定再试2天。结果第四天,氧气需要量下降到 15 L/分钟。于是我决定用15 天。第7天,病人氧气需要量下降到 5 L 左右。出院,送到nursing home。

另外一个病人,用了4-5天,一点改善都没有。

病人 2:40 多岁,男,新冠住院20 多天。体温正常,氧气需要量 2-3 L。 主要症状是精神异常,幻觉、谵妄、不会计算2+2, 不知道时间地点。答非所问, 与医院环境脱节,似乎生活在Kellyanne Conway的另类世界。

NEJM曾经有一个COVID 19 系列综述。 新冠可以影响人体任何一个器官。其中一个病理是引起血液高凝,导致中风。还有报道解剖死亡新冠病人大脑,发现广泛的微血管栓塞。这个病人是因为最初脑缺氧,导致精神异常? 还是微血管栓塞?或者病毒直接损伤大脑?不过,对于治疗,这些问题都不重要。没有什么药物可以治疗。唯一的治疗,就是保证他安全,生命体征正常,保持营养,保持水和电解质平衡。

过了5-6天,精神状态有点改善。知道他在什么地方,回答问题时稍微切题。病人出院到疗养院。不知道在那里多久才能恢复正常,能不能恢复正常。

病人 3, 50 多岁女性。需要氧气5-6 L, D 二聚体(D dimer) 1.5 左右。
新冠病人往往需要氧气,没什么特殊。问题是D 二聚体高( 正常 0.49),我是否需要排除肺动脉栓塞。

不是每个病人D 二聚体高都需要判断肺动脉血栓。 判断血栓栓塞危险高低,标准是Wells criteria ,包括有没有过去血栓史,有没有癌症,是否卧床几天等等。Wells criteria 分数 > 4, 血栓栓塞的危险比较高。可以作D 二聚体。 如果D 二聚体低,不需要进一步检查。如果高,则需要肺血管造影排除肺动脉栓塞。

D 二聚体特异性很低,敏感性高。 如果D 二聚体 低,大概可以排除肺动脉栓塞,静脉血栓栓塞。但是如果D 二聚体高,可能是栓塞,也可能是炎症。没有其它信息,仅仅一个D 二聚体高,无法判断血栓栓塞可能性高低。

这个病人D 二聚体1.5 ,不算太高。但是对于新冠病人,我认为应该降低作CT 血管造影的门槛,因为新冠就意味着Wells criteria 分数高。于是下医嘱作CT 造影看有没有肺动脉栓塞。此外,还作下肢超声波,看有没有下肢静脉血栓。典型的大包围。结果出来,没有肺动脉栓塞,但是有股静脉血栓。治疗都一样,服抗凝药。

抗凝药服多久?肺动脉栓塞如果有诱因,消除诱因后,抗凝3-6个月。无诱因,则需终生抗凝。 这个病人没有其它诱因,但是新冠可以算诱因。我决定让病人服抗凝药6个月。

病人 4,男性80 多岁。 一天呼吸困难,血压变化。家庭护理送到医院。病人平时在家里就吸氧, 3 L/分钟。住院前20 多天新冠阳性,入院再查阴性。入院体检说肺部有啰音,下肢水肿。 入院诊断是心衰,治疗主要是速尿,80 毫克静脉注射,每天两次。

实习生收的病人。第二天查房。实习生汇报病历,诊断。
我说:别急着下结论,先分析证据。病人有没有心衰? 肺上我没有听到啰音。胸片没有肺水肿的表现,心脏也不大。 脑钠肽 (BNP) 350, 比正常200 稍微高一点,达不到心衰标准。下肢水肿 1+。我并不认为这个病人有心衰。

但是,下肢水肿又是什么原因?下肢水肿原因有三类: 心衰,肾衰肾病综合征,肝硬化。
病人这3个病因好像都没有。 再查一下,白蛋白是 1.6 mg/dl, 肌酐是2.5 mg/dL 左右。 这个病人大概是白蛋白太低加上肾功不良,引起下肢水肿。利尿是必要的。不过静脉注射没必要。改为口服。

然后是低氧血症。病人需要氧气 6 L,比平时增加了 3 L。胸片有一些弥漫性浸润,像是新冠病毒肺炎。但是入院时新冠检测已经阴性。只有两个可能。 1 新冠。 2 肺动脉栓塞。
我决定查一查D 二聚体。第二天看到D 二聚体 1.8,我犹豫不决:作还是不作CT 血管造影,排除肺动脉栓塞?新冠导致缺氧, 从3 L 增加到 6 L,不算太高。新冠的可能性更大。我决定不作CT。

实习生突然积极起来,说最好查。我想,也行。 但是肌酐2.5, 放射科医生不愿意作CT 造影。肌酐2.5 不是什么大不了的事, 放射科医生总是反应过度,害怕造影剂导致肾功进一步下降( Contrast induced nephropathy)。 如果我认为必须作CT,就打电话和放射科医生商量,更重要的是承担后果。这个病人我认为没必要。实习生说:可以作通气灌流扫描(V/Q scan)。V/Q scan 是用同位素标志的空气灌进肺脏,扫描。 然后用同位素标志的血液灌流肺脏,扫描。把空气和血液灌流的扫描比较,如果不相匹配。空气造影没有空缺,血液灌流有空缺,那个地方就有栓塞。这是老掉牙的检查,敏感性和特异性都很差。我一般不想作。实习生要作,也行。教学医院,保险公司对各种检查放得更宽,因为实习生学生就是训练,训练就要交学费。病人有新冠病史,放射科不能作空气灌流,只能作血液灌流。我说: 血液灌流也行,可以和胸片比较。告诉实习生,再作一个下肢超声波。

第二天,血液灌流完全正常,下肢没有血栓。以后就没什么事了。等呼吸改善,氧气需要再降低一点,就出院。

病人 5:40 岁左右。5-6天前,新冠阳性。最初呆在家里。呼吸困难加重,来到医院。治疗都是一套: 地塞米松,人民希望和氧气。 我一般不上恢复期血浆,因为我认为证据不够。 传染科医生要上,是传染科医生的事。

第二天去看病人,发现她看起来很重,一说话就喘气。即使如此,治疗也只有这几个。
下午,呼吸师不断来短信,病人氧气需要量增加到7 L, 9 L, 15 L。我告诉呼吸师,需要多少就多少,不行就上BiPAP, 再不行就插管。当天氧气增加到20 L, 第二天又增加到50 L,以为病人要插管了。第三天氧气需要量降到10 L, 算是熬过了危险期。

传染科也在看这个病人。给我来一个短信,说这个病人应该作CT 血管造影,排除肺动脉栓塞。一般病人,需要氧气那么多,胸片只有一点浸润,应该排除肺动脉栓塞。但是我已经治疗了不少新冠病人。知道不少病人都需要高流量氧气。仅仅是需要氧气,并不意味着肺动脉栓塞。这个病人的D 二聚体 0.57(正常 0.49),在我看来,基本正常。为了照顾传染科医生情绪,还是作一个吧。 病人平白无故吃射线,就算为我作贡献。

正在下CT 医嘱,计算机说,病人对造影剂过敏。去问病人,病人说是一型变态反应。但是以前仍然作过造影,只是要上皮质激素,上抗组胺药。我认为没必要冒这个险。 告诉传染科医生,肺动脉栓塞可能性不大。算了。

病人呆了一个星期,恢复正常出院。 不少氧气需要量增加到那么高的病人,往往就是插管。一旦插管,至少60%都活不了。大部分死亡的病人,都是65 岁以上。 这个病人40 岁,恢复过来。

病人 6: 60 岁,男。过去史: 慢性阻塞性肺病(COPD)、糖尿病、心衰。 1个半月前因为新冠住院,20 天后新冠转阴。再次因为呼吸困难入院。入院检测新冠又是阳性。

第二天在计算机上查这个病人,生命体征正常,需要氧气 4 L。 化验胸片和他的基线比较,没有变化。COPD 自然有呼吸困难。 查房时,看他除了说话有点喘气外,没有其它异常。

决定等一天就让他出院。 当天就可以出院,但是不想让病人感到是在赶他走。从他的房间出来,护士和Social worker 问我,病人上次新冠阳性是40多天前的事,有没有必要隔离病人。我说:病人新冠曾经阴性,这次应该是第二次感染,应该隔离。

护士问:新冠检测不是完全准确,上次有可能是假阴性,所以这次应该算持续感染。
我说:当然有可能是假阴性。新冠检测,采集样本的方法不同,敏感性70-90% 之间。现在常用的采样方法是从鼻咽部采样,敏感性大概是75% 左右。一个人如果检测结果阴性,他/她的假阴性可能性是25%,真阴性可能性是75%。 75 远远大于25,所以我得假设这个病人是真阴性。他应该隔离。

临床充满不确定性。医生的工作之一,就是分析判断各种可能性大小,取可能性最大者选择处理方案。


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