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李长青-谈谈新冠的死亡
 
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李长青-谈谈新冠的死亡

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  谈谈新冠的死亡

  作者:李长青

  根据美国疾病预防控制中心的统计,2019新型冠状病毒感染性疾病
(COVID-19,以下简称covid)已经连续三年位列全美死亡病因的前三位。全世
界范围也已经有几百万人死于新冠病毒感染,未来还会有很多人会死于这种疾病。
尽管人们关心的重点都会是如何降低死亡的风险,但死亡是正常的自然过程,部
分人死于新冠病毒感染也是自然要发生的事情。了解一个疾病的死亡原因和过程,
可以让人面对健康决策时更加理性,所以还是很有必要的。

  尽管死亡病例中有相当一部分covid只是诱因,少部分可能和死亡没有关系,
但根据临床和尸检结果来看,covid在绝大多数死亡中起到了主要或重要作用。
根据尸检的结果,covid患者死亡最主要的两个死亡原因,一个是感染性休克,
一个是多脏器功能衰竭。

  covid过程中会出现很多情况,为什么把感染性休克和多脏器功能衰竭作为
死亡原因呢?这是因为在其他很多阶段疾病被认为尚可逆转,但到了这两个阶段
之后,后续的治疗对挽救患者生命没有再起作用,死亡变成了不可逆的结局。就
像跳楼者死亡是在碰触地面之后,但对于多数人来说,结局在跃下那一刻已经决
定。

  那么为什么感染性休克如此严重,会让很多医生回天乏术呢?先得了解一下
休克的概念。休克是一个病理生理学术语,其本质是循环的衰竭,以及由此造成
的损伤。有效的循环依赖于完好的心脏和外周血管的功能。心功能衰竭,不能保
持循环的动力,叫做心源性休克,比如大面积心肌梗死后的休克。如果血量不足,
血压难以维持,心脏快速收缩也不能保证血供,就是失血性休克,比如外伤和消
化道大出血的病人。感染性休克和这两种都不一样,至少在初期心脏功能可能还
是完好的,人体里也不缺水和血液,但问题出在了外周阻力上。

  人体组织获得氧气和血供需要一定的压力,而压力的维持一个是心脏的收缩
力,一个是外周的血管阻力。没有阻力,就像射出的子弹没有命中任何目标,射
出再多都没有用。感染性休克是因为持续的炎症反应,外周血管持续扩张,微血
管损伤还会造成大量渗出。对于其他类型的休克,可以通过收缩外周血管来增加
阻力,来代偿休克,但在感染性休克中这个调节就不怎么好使。

  为了对抗休克,医生除了输液之外,最常用的就是用血管收缩药物,来提高
外周血管的阻力(因此也叫升压药),目的是至少保障重要脏器,比如心脏和大
脑的灌注。

  对于感染性休克,更重要的是抗感染和抗炎,只有控制住了感染和炎症,休
克的源头才能被控制,也才能给身体修复的机会。而重症病毒性肺炎的特点是炎
症难以控制,尤其是一种对多数人体来说是完全陌生的病毒。持续的炎症使休克
难以纠正,大量的代谢废物滞留在微循环内,让微血管进一步扩张。衰竭的微循
环也让外周血管对升压药逐渐失去作用。最终重要脏器的循环也无法维持。死亡
变得不可避免。

  再说一说多脏器功能衰竭。如前所述,感染性休克本身就可以造成多脏器功
能衰竭,但有时候也可以出现在没有休克的情况下。

  多器官功能衰竭的定义是至少两个以上器官系统的严重损害,而重症covid
患者基本都存在呼吸功能衰竭,所以再多加一个就符合定义。

  临床上发现,很多老年covid病人的死亡过程始于肾功能障碍。肾脏是两个
强大的器官,但同时也比较脆弱。休克、感染都可以造成或加重肾脏的损伤。

  肾脏是人体多种重要功能的总调节师,涉及循环、电解质、酸碱平衡,以及
毒素和药物的排泄等等。多余水分排不出去,液体超载会造成肺水肿。电解质调
节紊乱——不管高钾还是低钾都可能致命。

  另外一个比较容易忽视但很常见的系统器官衰竭来自消化系统,表现可以为
动力失调,肠道不蠕动会造成粪便的堆积,形成肠麻痹或肠梗阻。肠道屏障功能
失调会让肠道细菌趁虚而入造成感染。少部分患者还会出现中风、脑病。原有心
脏病和糖尿病的患者也会让病情更加复杂。

  衰竭的系统器官越多,相应的插管就越多,比如呼吸衰竭需要气管插管,气
管插管同时也要下胃管,为了计量出入量需要插尿管,大量液体输入需要多条静
脉穿刺,包括中心静脉穿刺,实时监测血压和方便血气监测还要动脉插管。这些
操作一方面固然是为了挽救患者的生命,但同时也增加了感染和创伤的风险,而
且持续时间越长,病情越重,风险越大。以呼吸机为例,是抢救危重covid患者
的必备手段,但呼吸机持续两天以上,呼吸机相关肺炎的发生率可达5-40%。其
他的比如尿管可以增加尿路感染的风险,胃管增加不适,还有可能造成食管和胃
黏膜损伤。

  当感染性休克和多器官衰竭已经穷尽了所有治疗手段的时候,死亡就进入了
倒计时。各种重症监护设备可以生命延长至极限,但这样维持的身体要么已经无
法维持基本的神志功能,要么在重度药物镇静下,因此无法感知世界,更无法与
外界交流,作为一个人其实已经失去了社会意义。

  没有人希望自己的亲人死于covid,也没有医生护士愿意看到自己的病人死
于任何疾病。但有时候生命有多么坚强就有多么脆弱。很多地方的文化传统避讳
谈及死亡,可能是感觉谈及死亡意味着放弃。且不说谈论死亡并不意味着放弃,
有时候即便放弃并不意味着罪恶,尤其是在坚持既没有必要也徒增痛苦的时候。

(XYS20230105)

   
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